急性缺血性卒中伴活动性癌症患者静脉溶栓治疗的有效性与安全性：ITACA卒中研究

《Journal of Neurology》：Intravenous thrombolysis in patients with acute ischaemic stroke and active cancer (the ITACA-stroke study)

本研究针对急性缺血性卒中（AIS）伴活动性癌症患者静脉溶栓（IVT）治疗的安全性与有效性这一临床难题，通过多中心国际协作开展回顾性观察研究。结果显示IVT治疗与90天良好功能预后（mRS 0-2）显著相关（OR: 2.56），且可降低死亡率（OR: 0.41），虽增加出血风险但倾向评分匹配后未达统计学意义。研究为这类特殊人群的急性期治疗决策提供了重要循证依据。

　　

当急性缺血性卒中遇上活动性癌症，临床医生往往陷入两难抉择：一方面，静脉溶栓是目前最有效的再灌注治疗手段；另一方面，癌症患者特有的凝血功能障碍、内皮功能紊乱以及抗癌治疗带来的血管毒性，都可能增加出血转化风险。这种"雪上加霜"的临床情境，使得治疗决策如同在钢丝上行走，需要精准平衡血栓溶解与出血风险的天平。

目前国际指南虽指出癌症不应成为静脉溶栓的绝对禁忌证，但这一推荐基于的观察性研究证据质量极低。更令人担忧的是，既往研究多集中于比较伴癌与非癌卒中患者的溶栓效果，而专门针对活动性癌症卒中患者静脉溶栓与未溶栓组的直接对比证据几乎空白。这种证据缺口使得临床实践缺乏可靠指导，医生们只能依靠个人经验和零散报道做出决策。

正是在这样的背景下，由意大利佩鲁贾大学Virginia Cancelloni博士领衔的国际研究团队开展了ITACA卒中研究，该研究结果近期发表于神经病学领域权威期刊《Journal of Neurology》。这项多中心国际协作研究首次专门针对急性缺血性卒中伴活动性癌症这一特殊人群，直接比较静脉溶栓与未溶栓患者的预后差异，为这一临床难题提供了重要见解。

研究方法上，研究团队通过28个欧洲卒中中心的前瞻性登记数据进行回顾性分析，纳入521例急性缺血性卒中伴活动性癌症患者，其中225例接受静脉溶栓治疗，296例未接受。研究采用多变量逻辑回归分析和倾向评分匹配方法，评估90天功能预后（死亡率和良好功能结局）和出血事件的相关性。活性癌症定义为卒中前6个月内诊断或治疗中的癌症，包括手术、化疗或放疗。

主要研究结果方面，通过多变量逻辑回归分析发现，静脉溶栓与90天良好功能预后（改良Rankin量表评分0-2分）呈正相关（OR: 2.56, 95% CI 1.45-4.52），与死亡率呈负相关（OR: 0.41, 95% CI 0.22-0.74）。同时，静脉溶栓与颅内出血（OR: 4.85）和任何出血事件（OR: 4.13）风险增加相关。然而，在倾向评分匹配分析中（91对患者），静脉溶栓仍与良好功能预后正相关（OR: 2.09）且与死亡率负相关（OR: 0.31），但与出血结局无显著关联。

亚组分析显示，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分越高、入院时使用抗凝药物以及存在转移性癌症是静脉溶栓治疗的负向预测因素。敏感性分析证实转移灶的存在与良好功能预后负相关（OR: 0.52），与死亡率正相关（OR: 2.12），而癌症部位和淋巴结受累不影响主要结局。

癌症类型分布显示，肺癌（22.6%）、泌尿生殖系统癌（18.4%）、乳腺癌（13.2%）和结直肠癌（10.4%）最为常见。卒中病因根据TOAST分型，不明原因（31.1%）和心源性栓塞（25.6%）为主要类型。

研究的讨论部分指出，与既往比较伴癌与非癌患者的meta分析结果不同，本研究专门针对活动性癌症患者群体，减少了人群异质性。出血风险增加不仅与溶栓治疗本身有关，更可能与癌症相关的凝血病、内皮功能障碍和治疗相关血管毒性相关。尽管多变量模型显示静脉溶栓与出血事件相关，但倾向评分匹配后这一关联不再显著，提示选择偏倚可能影响了初始结果。

研究结论认为，对于急性缺血性卒中伴活动性癌症患者，静脉溶栓治疗在功能预后和生存率方面可能带来获益，而出血风险关联在本样本中未明确确立。临床决策时需个体化评估风险获益比，但不应仅因癌症诊断而拒绝溶栓治疗。

这项研究的临床意义在于，它为急性缺血性卒中伴活动性癌症这一特殊群体的静脉溶栓治疗提供了迄今最全面的证据支持，填补了该领域的重要知识空白。研究结果挑战了临床实践中因担心出血风险而过于保守的治疗态度，提示在充分评估后，静脉溶栓可能为这些患者带来实质性获益。未来需要更大样本的前瞻性研究进一步验证这些发现，并探索不同癌症类型、分期和治疗状态下的风险获益特征，为个体化治疗决策提供更精确的指导。