基于丹麦全国队列的胃癌分期生存分析：手术联合围手术期化疗显著改善预后

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Stage-dependent survival in gastric cancer: a Danish nationwide cohort study

本研究针对胃癌预后差、治疗选择有限的临床挑战，通过对丹麦食管胃癌协作组（DEGC）数据库2,156例患者的真实世界数据分析，系统评估了不同治疗策略（手术±围手术期化疗vs姑息治疗）在不同肿瘤分期和组织学类型（肠型/弥漫型）中的生存差异。结果显示手术联合围手术期化疗（SCT）组中位生存期显著优于姑息治疗组（肠型45.2月vs 5.1月；弥漫型>128月vs 6.3月），FLOT方案（HR=0.69）和表柔比星方案（HR=0.74）均能显著降低死亡风险。研究为临床制定个体化治疗方案提供了高质量循证依据。

　　

胃癌作为全球第四大癌症相关死亡原因，其治疗策略选择始终是临床面临的重大挑战。尽管手术切除是可能根治胃癌的主要手段，但患者预后差异显著，同一分期的个体生存时间可能相差数倍。这种差异不仅源于肿瘤生物学行为的复杂性，更与围手术期治疗策略、组织学亚型以及患者自身因素密切相关。在丹麦，每年约有250例新发胃癌病例，如何基于全国范围的真实世界数据，为不同分期、不同病理类型的患者量身定制最佳治疗方案，成为丹麦食管胃癌协作组（DEGC）关注的核心问题。

为了系统回答这一问题，Oliver Norholm Kempf等研究人员开展了一项覆盖全国99%胃癌病例的队列研究，成果发表于《Langenbeck's Archives of Surgery》。研究团队利用丹麦独特的全民医疗登记系统，整合了2013-2021年间2,156例胃癌患者的完整诊疗数据，通过多变量Cox回归模型深入分析了手术联合围手术期化疗（SCT）与姑息治疗在不同分期和组织学类型中的生存差异。

研究采用回顾性队列设计，主要技术方法包括：利用丹麦食管胃癌协作组（DEGC）国家数据库进行患者筛选和数据提取；采用UICC第8版TNM分期系统进行标准分期；基于Lauren分类和WHO第5版标准进行组织学分型；使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算中位生存期；通过Cox比例风险回归模型进行多因素分析；所有统计分析使用IBM SPSS Statistics 29.0.1.0和R Studio软件完成。

生存分析结果

肠型胃癌患者接受SCT治疗的中位生存期达到45.2个月（95% CI 35.4-55.1），显著优于姑息治疗组的5.1个月（95% CI 4.6-5.7）。分期越晚，生存预后越差，但即使晚期患者，SCT仍显示出显著优势。五年生存率分析显示，SCT组达到45%（95% CI 41-49），而姑息治疗组仅为2%（95% CI 1-3）。

弥漫型胃癌的分析结果更为惊人：SCT组中位生存期超过128个月观察期，五年生存率达57%（95% CI 47-67），而姑息治疗组中位生存期仅为6.3个月（95% CI 5.2-7.5），且三年后无幸存者。这一发现挑战了传统认为弥漫型胃癌预后更差的观念，提示早期干预可能带来显著生存获益。

治疗方式比较

多因素分析显示，围手术期化疗相比单纯手术显著降低死亡风险：FLOT方案（5-氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂+多西他赛）风险比（HR）为0.70（95% CI 0.48-0.99），表柔比星方案（EOX/ECX）HR为0.73（95% CI 0.55-0.98），两种方案间无统计学差异（p=0.71）。在姑息治疗组，化疗将死亡风险降低64%（HR=0.36，95% CI 0.31-0.41），放疗也有显著获益（HR=0.79，95% CI 0.65-0.97）。

分期与预后

研究证实病理分期比临床分期具有更强预后预测价值。随着病理分期升高，死亡风险显著增加：II期HR=3.99（95% CI 1.46-10.86），III期HR=10.34（95% CI 3.69-27.32），IV期HR=9.99（95% CI 2.90-34.55）。这种差异反映了新辅助治疗的反应性——治疗有效者分期降低，预后改善。

讨论与结论

该研究通过全国性真实世界数据验证了胃癌多模式治疗的价值。围手术期化疗的生存获益与MAGIC、FLOT4等里程碑试验结果一致，但特别值得注意的是，在真实临床实践中，从表柔比星方案向FLOT方案的过渡并未带来额外生存获益。这可能与FLOT方案耐受性较差、完成率低有关，提示在推广新方案时需平衡疗效与安全性。

组织学亚型分析得出颠覆性结论：调整混杂因素后，肠型与弥漫型胃癌的生存差异消失。弥漫型患者更年轻、分期更早，且可能因遗传因素（如CDH1基因突变）接受预防性胃切除，这些因素共同解释了其良好的长期生存。这一发现强调了个体化治疗的重要性，而非简单依据组织学分型预判预后。

研究的优势在于丹麦医疗系统的全面覆盖和高质量数据登记，但回顾性设计带来的选择偏倚不可避免。例如80岁以上姑息治疗患者的"生存优势"实际反映了选择偏倚——只有身体状况较好的老年患者才会接受诊断性评估。同样，早期弥漫型胃癌患者选择姑息治疗可能与其合并症相关，而非肿瘤本身特性。

这项研究为临床决策提供了实用工具：通过分期、组织学类型和治疗意向的简单组合，医生和患者可快速预估生存结局，促进共同决策。未来需要更长时间随访来确认弥漫型胃癌的长期生存结果，并探索生物标志物指导下的个体化治疗策略。该研究证实，在胃癌治疗中，规范的多学科评估和个体化方案制定是改善预后的关键。