综述：儿童急性缺血性卒中机械取栓术安全性的系统评价和荟萃分析

《Neuroradiology》：Safety of mechanical thrombectomy in pediatric acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis

本综述通过对25项研究（885例患者）的系统评价和荟萃分析，首次全面评估了机械取栓术（MT）在儿童急性缺血性卒中（AIS）中的应用。结果显示MT在儿科患者中具有高成功率（血管再通率88%，mTICI 2b/3）和良好安全性（症状性颅内出血sICH仅2%，死亡率4%），80%患儿获得良好功能预后（mRS 0-2）。尽管存在研究异质性，结果仍表明MT是儿科大血管闭塞（LVO）所致AIS的潜在有前景治疗选择，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

Abstract

Purpose

本荟萃分析旨在评估机械取栓术（MT）在儿童急性缺血性卒中（AIS）中的临床结局和安全性。

Methods

系统检索PubMed、Embase和Cochrane图书馆中关于MT用于儿童（≤18岁）AIS的研究。提取基线特征、手术细节和临床结局数据，包括良好功能预后（改良Rankin量表[mRS] 0-2）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分减少、儿科卒中结局测量（PSOM）、症状性颅内出血（sICH）和死亡率。采用单臂荟萃分析评估汇总率。

Results

共纳入25项研究，涵盖885例患者（纳入队列的平均年龄：10.2-18岁）。汇总的良好功能预后率为80%（95% CI, 70%-88%），而不良功能预后率为14%（95% CI: 5%-26%）。平均NIHSS减少值为8.07（95% CI, 5.93-10.22），儿科NIHSS（PedNIHSS）减少值为14.64（95% CI: 12.04-17.24），随访时汇总平均PSOM评分为1.02（95% CI, 0.48-1.55）。sICH发生率为2%（95% CI, 0-5%），需去骨瓣减压术比率为7%（95% CI: 2%-14%），总死亡率为4%（95% CI, 1%-8%）。成功再通率为88%（95% CI: 81%-95%），无再灌注和再闭塞率均为3%（95% CI: 0%-7%）。

Conclusion

MT似乎是儿童AIS一种有前景且安全的治疗选择，显示出高比例的良妤功能结局和低死亡率/sICH率。然而，研究间显著的异质性凸显了需要进一步高质量、标准化的研究来优化患者选择并明确其有效性。

Introduction

儿童急性缺血性卒中（AIS）相较于成人罕见，但仍是儿童神经系统发病和死亡的主要原因，18岁以下人群估计发病率为每10万人1.2至13例。儿童卒中幸存者常伴有终生残疾，涵盖运动、认知和行为领域。

在儿童AIS病例中，大血管闭塞（LVO）发生率约为20%-25%，累及关键血管，如颈内动脉远端、大脑中动脉和基底动脉。因此，大约四分之一的儿童AIS患者可能是MT的潜在候选者。

机械取栓术（MT）作为一种血管内再通治疗，已彻底改变成人AIS的治疗，特别是在LVO病例中。MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、EXTEND-IA和SWIFT PRIME等里程碑试验证明，与常规治疗相比，早期MT显著改善了精心选择的成人患者群体的生活质量结局并降低了死亡率。随后的DAWN和DEFUSE-3试验利用灌注成像将治疗时间窗延长至16-24小时。更近期的研究，如RESCUE-Japan LIMIT、SELECT2和ANGEL-ASPECT，表明大梗死核心患者也能从MT中获益。总之，这些研究确立了MT作为成人LVO所致AIS的标准治疗方案，显著改善了更广泛患者群体的功能结局并降低了死亡率。

由于该病罕见、临床表现异质性以及试验设计的伦理和实践困难，缺乏评估MT在儿童人群中安全性和临床结局的类似高质量随机对照试验（RCTs）。鉴于缺乏儿科特异性RCT，关于MT治疗儿童AIS的大部分证据来源于观察性研究、多中心（MC）登记和回顾性病例系列。

儿科卒中结局评估存在方法学局限：成人mRS不能准确反映儿童的发育性残疾，偏向运动功能而非行为/感觉，且“独立性”的概念在发育上不适用。一些研究使用儿科适应性mRS（ped-mRS）与同龄人比较功能，而其他研究使用成人mRS标准。结局工具的变异性，加上定义不一致和随访时间有限，限制了当前系统评价的有效性。儿科卒中结局测量（PSOM）经过发育验证，部分规避了这些限制，但应用不一。

尽管近期的系统评价试图汇总儿童AIS MT的数据，但常受限于方法学缺陷、结局定义不一致、随访时间短和样本量小。近年来，有许多出版物探讨血管内治疗（EVT）在儿童AIS患者中的作用。本文献对儿童AIS的EVT进行了全面的系统评价和荟萃分析，纳入了近年发表的主要系列研究。我们的目标是综合当前关于EVT在较大儿科AIS队列中操作可行性、安全性特征和临床结局的证据，旨在更清晰地理解EVT在管理儿童AIS中的作用。

Methods

本系统评价和荟萃分析已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）注册。研究设计遵循Cochrane协作网系统评价手册和系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南。

两位作者独立系统检索PubMed、Embase和Cochrane对照试验中心注册库从建库至2025年3月的文献。纳入标准包括：仅纳入儿科人群（<18岁）诊断为AIS；使用MT进行血管内治疗；至少包含4例患者；英文发表；报告至少一个感兴趣的结局。排除非英文发表、会议摘要、信件、动物研究、学位论文、综述、人群重叠的研究以及非原创研究。

两位作者使用预定义的Excel数据表独立提取数据。提取的数据包括：作者、发表年份、来源国、研究设计、单中心或多中心、样本量、患者年龄和性别、NIHSS和PedNIHSS、阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）、静脉组织纤溶酶原激活剂（IV-tPA）给药情况、发病至影像时间、发病至再通时间、穿刺至再通时间以及卒中后随访时间。PedNIHSS是适用于儿童的改编版本，对涉及指令和语言的任务进行了适合年龄的修改。

主要结局指标为：随访时的功能结局（mRS 0-2代表良好功能结局，mRS 3-6代表不良结局）、随访时NIHSS减少值、随访时PedNIHSS减少值以及随访时PSOM评分。PSOM是用于评估儿童卒中后神经学结局的经过验证的量表。次要结局包括术后并发症和再灌注结局。术后并发症包括：症状性颅内出血（sICH）、需去骨瓣减压术、主要穿刺点并发症和总死亡率。再灌注结局包括：成功再通（改良脑梗死溶栓[mTICI] 2b/3）、无再灌注（mTICI 0）、再闭塞和出院时最终ASPECTS评分。

使用两种经过验证的工具评估偏倚风险和方法学质量。对于纳入的单臂研究，使用非随机研究方法学指数（MINORS）。MINORS评估12个领域的方法学质量。对于观察性（非随机干预）研究，使用干预性非随机研究偏倚风险工具版本2（ROBINS-I V2）。ROBINS-I通过将观察到的研究与假设的随机目标试验进行比较，评估七个领域的偏倚。

所有统计分析均使用R Studio软件进行。连续变量以均值分析，分类结局以比例评估。应用随机效应模型解释潜在的临床异质性，结果以95%置信区间（CI）呈现。通过I2统计量评估异质性，认为高于35%表示存在显著异质性。采用留一法敏感性分析确定每项研究对总体估计值的影响。

Results

Search results

系统检索策略共识别出2391条记录。去除705篇重复记录后，对1686条记录进行筛选。经过标题和摘要筛选过程，排除1621条记录，检索59篇报告进行资格评估。最终纳入25项研究进行系统评价。

Baseline characteristics of the included studies

荟萃分析纳入25项研究，时间范围从2012年到2024年，设计多样。文章来自多个国家。大多数研究为多中心（n=17），部分为单中心（n=8）。样本量从4到190例患者不等，所有25项分析研究患者总数为885例。男性患者比例从2%到79%不等，患者年龄亦然。基线中位NIHSS评分范围从10到15.4，PedNIHSS评分范围从8.5到27.5。平均ASPECTS评分从6到9。IV-tPA给药率不一（0%至79%）。平均时间指标范围相当大：发病至影像时间90-1440分钟；发病至再通时间120-216分钟；穿刺至再通时间20-328分钟。最终随访期从3到40个月（平均）或长达42个月（中位）。

Primary outcomes

Functional outcomes at follow-up

对于功能结局，达到改良Rankin量表（mRS）评分0-2的汇总比例为80%（95% CI: 71% - 88%），基于19项纳入研究和532例患者。个体研究mRS 0-2比例从37%到100%不等。观察到显著异质性（I2 = 78%, p < 0.01）。相反，mRS 3-6的汇总比例为14%（95% CI: 5% - 26%），基于12项研究和311例患者，个体比例从0到45%不等。此结局也表现出显著异质性（I2 = 79%, p < 0.01）。

NIHSS and PedNIHSS decrease at follow-up

关于神经功能改善，汇总平均NIHSS减少值为8.07（95% CI: 5.93 - 10.22），基于5项研究和84例患者。所有研究基线中位NIHSS为13。个体研究平均减少值从6.28到10.2不等，存在显著异质性（I2 = 86.5%, p < 0.0001）。此外，汇总平均PedNIHSS减少值为14.64（95% CI: 12.04 - 17.24），基于13项研究和377例患者。基线中位PedNIHSS为14。个体估计值从8.5到27.5不等，存在显著异质性（I2 = 91.6%, p < 0.0001）。

PSOM score improvement at follow-up

随访时的平均PSOM评分，基于7项研究和345例患者，为1.02（95% CI: 0.48 - 1.55）。这些评分从0.50到2.50不等，注意到显著异质性（I2 = 85%, p < 0.01）。

Secondary outcomes

Post-procedural complications

sICH

关于术后并发症，症状性颅内出血（sICH）的汇总比例为2%（95% CI: 0 - 5%），基于22项纳入研究和804例患者。个体研究sICH比例从0到18%不等。观察到显著异质性（I2 = 61%, p < 0.01）。

Need for decompressive hemicraniectomy

去骨瓣减压术的汇总比例为7%（95% CI: 2% - 14%），基于11项研究和345例患者。个体研究去骨瓣减压术比例从0到31%不等。观察到低异质性（I2 = 37%, p = 0.10）。

Major access site complications

主要穿刺点并发症的汇总比例为0（95% CI: 0 - 3%），基于17项研究和603例患者。个体研究主要穿刺点并发症比例从0到29%不等。观察到中等异质性（I2 = 51%, p < 0.01）。

Overall mortality

总死亡率的汇总比例为4%（95% CI: 1% - 8%），基于21项研究和791例患者。个体研究总死亡率比例从0到44%不等。观察到中等异质性（I2 = 52%, p < 0.01）。

Reperfusion outcomes

Successful recanalization

对于再灌注结局，成功再通（mTICI 2b/3）的汇总比例为88%（95% CI: 81% - 95%），基于19项纳入研究和433例患者。个体研究mTICI 2b/3比例从25%到100%不等。观察到中等异质性（I2 = 54%, p < 0.01）。

No reperfusion

无再灌注（mTICI 0）的汇总比例为3%（95% CI: 0 - 7%），基于15项研究和242例患者。个体研究mTICI 0比例从0到25%不等。观察到低异质性（I2 = 9%, p = 0.36）。

Re-occlusion

再闭塞的汇总比例为3%（95% CI: 0 - 7%），基于13项研究和273例患者。个体研究再闭塞比例从0到20%不等。观察到低异质性（I2 = 36%, p = 0.10）。

Final ASPECTS score at discharge

出院时最终平均ASPECTS评分为7.25（95% CI: 6.84 - 7.67），基于5项研究和102例患者。个体研究平均ASPECTS评分从7.00到8.00不等。未观察到显著异质性（I2 = 0%, p = 0.70）。

Sensitivity analysis

为评估汇总估计值的稳健性，对多个结局进行了留一法敏感性分析。对于成功再通（mTICI 2b/3），省略任何单项研究均未显著改变总体汇总比例，CI始终与原始汇总估计值重叠。再闭塞的汇总比例在所有留一法分析中也保持稳定，异质性持续较低。

对于术后并发症，sICH、去骨瓣减压术和主要穿刺点并发症的汇总比例保持稳健。总死亡率汇总比例也显示稳定性。对于mRS 0-2、mRS 3-6和平均PSOM评分，留一法分析 consistently 产生的汇总估计值和CI非常接近原始总体结果，表明这些发现的稳定性。各结局异质性的变化通常较小。

Risk of bias assessment

ROBINS-I评估显示纳入研究在不同领域的偏倚风险存在差异。虽然大多数研究在参与者选择、干预分类、遵守既定干预措施和结局测量等方面显示出低偏倚风险，但在其他领域注意到问题。具体而言，由于混杂和报告结果选择导致的偏倚显示相当比例的研究存在中等风险。值得注意的是，一项研究因偏离既定干预措施和混杂/结局测量问题被确定为具有严重偏倚风险。

研究的总体偏倚风险表明，很大一部分处于中等风险，较小部分处于严重风险，提示在解释系统评价和荟萃分析的总体发现时，应考虑个体研究存在的潜在局限性。

Quality assessment

MINORS质量评估揭示了纳入的非随机研究方法学面貌参差不齐。虽然在明确陈述目标、终点适当性以及充分的随访和低失访率方面观察到优势，但也发现了显著的局限性，特别是关于几项研究缺乏前瞻性数据收集以及所有非比较性研究均缺乏前瞻性样本量计算。

此外，对于似乎包含比较组的研究，由于缺乏适当和当代的对照组，以及缺乏基线均衡性评估和适当的统计分析，所有比较领域均存在高偏倚风险。这种方法学严谨性的变异性强调了对任何后续荟萃分析结果进行谨慎解释的必要性，需考虑这些已识别偏倚的潜在影响。

Discussion

本更新的荟萃分析综合了当前关于MT在儿童AIS中临床结局和安全性的证据，涵盖25项研究。总体而言，该手术显示出高技术成功率，绝大多数患者实现了成功再灌注。手术并发症，如再闭塞和主要穿刺点问题，罕见。sICH、去骨瓣减压手术和死亡率较低，表明安全性良好。重要的是，很大比例的患者获得了良好的功能恢复，约80%在随访时达到功能独立。此外，观察到显著的神经功能改善，反映在NIHSS和PSOM评分的持续增益上。这些发现强调了MT在这一独特人群中具有前景的临床结局和安全性，尽管可获得的高质量证据有限。

当前使用MT治疗儿童AIS的证据仍然有限，主要包括病例报告和小型队列研究。我们的分析显示儿童AIS中成功再通率（mTICI 2b/3）高，汇总比例为88%（95% CI: 81%–95%），而无再灌注（mTICI 0）不常见，为3%（95% CI: 0–7%）。这些发现与先前报告一致，表明在儿童中使用支架取栓器或抽吸的MT可以达到与成人相当的技术成功率，mTICI 2b/3再灌注率超过85%。

在一项大型回顾性多中心研究中，Sporns等人报告80%的儿科患者在出院时和卒中后六个月获得良好结局（mRS 0-2），该比率超过了成人随机试验中约46%的类似结局率。我们的荟萃分析得出了可比的结果，80%（95% CI: 71%–88%）的患者达到mRS 0-2，该比率超过了成人随机试验中观察到的结果。此外，汇总平均NIHSS减少值为8.66（95% CI: 7.41–9.92），表明取栓术后有意义的的功能和神经功能改善。

在我们的荟萃分析中，术后并发症不常见，sICH仅在2%的病例中观察到（95% CI: 0–5%），主要穿刺点并发症几乎不存在（0; 95% CI: 0–3%）。去骨瓣减压术的汇总比率为7%（95% CI: 2%–14%），而总死亡率为4%（95% CI: 1%–8%）。与先前一项包括110例患者113次手术的荟萃分析相比，我们的研究通过纳入显著更多的患者和研究提供了更可靠的证据。这些发现强化了MT在儿童AIS中的良好安全性特征，同时也强调了罕见但严重并发症的持续存在。

这项更新的荟萃分析包含了比先前综述更多数量的研究和患者，提供了对儿童AIS MT更全面的概述。通过综合再灌注率、安全性结局和神经功能恢复的数据，它提供了当前证据基础的更新总结，这可能为未来研究提供信息并有助于制定儿科特异性卒中管理策略。

尽管有前景的发现，必须承认几个局限性。大多数研究是回顾性的，样本量小，无对照组，且存在中等偏倚风险。此外，大多数结局显示出高异质性，进一步限制了就治疗有效性得出明确结论的能力。因此，未来的研究应侧重于前瞻性、多中心研究，采用标准化的方法学、低偏倚风险和更长的随访时间，以更好地确定MT在这一独特人群中的作用。

儿科AIS患者的功能结局评估面临与可用工具相关的特定挑战。广泛应用于成人的mRS最初并非为儿童设计，这可能损害其适用性，特别是在幼儿中，“独立性”的概念难以以与成人相同的方式衡量。此外，mRS偏向运动结局，低估了行为和感觉方面，这些是儿科卒中幸存者残疾的主要因素。纳入研究在使用成人mRS与ped-mRS方面的异质性，以及缺乏关于应用哪个版本的清晰度，限制了结果的可比性和功能结局的解释。这种方法学变异以及使用传统mRS的固有偏倚强调了在未来研究中采用和标准化ped-mRS的必要性，以便对儿童卒中后的功能恢复进行更准确和更具代表性的评估。

此外，尽管我们系统地审核了重叠队列并将综合限制为每个登记处/时间范围一个非重叠数据集，但鉴于该领域连续报告和登记处子研究的普遍存在，不能完全排除残留重复。然而，我们的仅单中心和每个登记处一项的敏感性分析产生了与主要分析一致的结果，表明对总体结论的影响最小。另外，本荟萃分析未提供所纳入儿科人群中卒中病因的详细信息。特别是，局灶性脑血管病，儿童缺血性卒中的已知原因且可能与LVO相关，无法评估。纳入研究中缺乏这些数据可能限制评估MT等干预措施在特定亚组（如具有潜在炎症状况）中是否合适或安全的能力。

目前关于机械取栓在儿科人群中成本效益的数据非常有限。然而，鉴于儿童卒中可能导致终生神经功能缺损和功能损害，对医疗保健系统的长期负担可能相当大。未来的研究应旨在评估临床结局以及MT在儿童中的经济影响，以便更好地为医疗保健政策和资源分配提供信息。

未来的儿科卒中研究应侧重于使用标准化、适合年龄的结局测量工具的前瞻性、多中心研究。ped-mRS更易于应用但缺乏前瞻性验证。Ped-NIHSS主要评估急性期神经功能缺损，而PSOM涵盖运动、感觉、认知和行为领域但更复杂。理想的研究应结合这些工具以平衡实用性和全面性，旨在验证ped-mRS并更好地捕捉功能和行为结局。解决这些差距将减少偏倚并提高证据质量以指导临床护理。

Conclusion

本荟萃分析总结了关于MT在儿童AIS中应用的现有证据，表明再通率高、功能结局良好且并发症发生率低。虽然这些发现令人鼓舞，但回顾性设计为主和比较数据有限强调了需要前瞻性研究来更好地评估该干预措施在儿科人群中的安全性和临床结局。