综述：颅底脊索瘤的精细治疗策略：方案与管理流程

这篇综述为颅底脊索瘤（SBC）的管理提出了一个精细化的综合治疗框架。文章强调以内镜经鼻入路（EEA）为核心的最大化安全切除，并探讨了基于肿瘤基因组学（如1p36/9p21缺失）的个体化术后放疗策略（如质子束放疗PBRT）。同时，综述也展望了针对brachyury等分子靶点的免疫疗法等新兴治疗方向，为这一复杂疾病的临床决策提供了实用算法。

　　

诊断

颅底脊索瘤（SBC）的诊断依赖于临床表现和影像学特征。患者常因肿瘤占位效应出现头痛、颈痛（28-64%）或复视（常累及第VI对脑神经）。在MRI上，T1加权像呈低至中等信号，T2加权像因高含水量呈高信号，增强后强化模式多变。CT则显示为边界清晰的膨胀性软组织肿块伴显著骨质破坏。脊索瘤通常为中线病变，这可作为与偏心性软骨肉瘤的鉴别点，其常沿颅底静脉解剖结构蔓延。

手术治疗

对于疑似SBC，手术切除的目标是在保护神经血管功能的前提下实现最大程度切除，因为更彻底的切除与更长的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）相关。标准实践包括术后MRI检查残留病灶。若安全可行，可在同次住院期间考虑再次切除。

按区域划分的手术策略

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  上斜坡脊索瘤：邻近垂体、颈内动脉海绵窦段和海绵窦等关键结构。主要策略包括内镜经蝶窦和经海绵窦入路，可联合垂体移位术。后床突切除术可扩大至海绵窦和脚间池的通道。经动眼神经三角入路可用于处理延伸至海绵窦顶部的肿瘤。内镜经鼻入路（EEA）的局限在于颈内动脉外侧或延伸至海绵窦外侧的肿瘤，此时可能需要分期手术联合外侧开颅（如翼点入路）。
  
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  中斜坡脊索瘤：需谨慎处理颈内动脉岩骨段、外展神经和基底动脉。扩大EEA，如经翼突入路和对侧经上颌窦（CTM）入路，可直接到达岩骨尖前内侧三角，实现广泛切除。外展神经是主要限制和风险，需进行神经电生理监测。肿瘤延伸至内听道（IAC）以外时，可联合乙状窦后开颅等入路。
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  下斜坡和颅颈交界区脊索瘤：毗邻颈动脉咽旁段、椎动脉、颈静脉结节、舌下神经管等结构。远内侧和极内侧入路可用于处理累及颈静脉结节和枕髁的肿瘤。对于延伸至茎突后和咽旁间隙的肿瘤，可动员咽鼓管以改善通路。鼻腭线（NPL）定义了EEA的下界，肿瘤延伸至NPL以下常需联合经颈入路。舌下神经管通常构成外侧界限，超越此界限的肿瘤需分期行远外侧或极外侧入路。

重建

重建策略取决于是否存在术中脑脊液（CSF）漏。无脑膜破损时，仅使用带血管蒂的鼻中隔瓣（NSF）。对于后颅窝缺损伴CSF漏，常规应用脑脊液分流。针对高流量CSF漏，采用多层重建：内置硬脑膜替代物、外覆阔筋膜、斜坡凹陷处填塞脂肪移植物防止脑疝，并以扩展的NSF覆盖鼻底和外侧鼻壁。对于下斜坡和颅颈交界区病例，可加用鼻咽瓣。NSF的活性通常通过吲哚菁绿（ICG）血管造影评估。若NSF不可用，可按序选择外侧鼻壁瓣、单侧颅外骨膜瓣或颞顶筋膜瓣等。

切除范围与分期手术

通常广泛切除硬脑膜的骨膜层。脊索瘤沿静脉丛生长，手术策略需适应这些静脉通道。残留病灶常见于岩尖/后部Meckel腔（可通过前方经岩骨入路处理）或舌下神经管/颈静脉孔外侧（可通过远外侧入路处理）。颅颈交界区脊索瘤延伸至C2以下的Baston静脉丛通常需要后方或经颈入路。应根据受累的斜坡节段组合不同入路以实现最大安全切除，但全切除（GTR）从不优先于功能保护（如椎动脉或可能恢复的外展神经）。

术后放疗

由于肿瘤常累及复杂神经血管结构且对常规化疗耐药，术后放疗是SBC治疗的关键环节。基于基因组分析（1p36和9p21缺失）的基因分型可指导治疗：A组肿瘤（1p36缺失程度低且9p21纯合缺失）预后较好，尤其在GTR后可能需较少放疗；而B组和C组肿瘤若未完全切除，则PFS较差，更能从放疗中获益。因脊索瘤相对放射抗拒，常需高剂量照射。质子束放疗（PBRT）因其优越的剂量分布和对周围神经血管结构影响较小而日益受青睐。立体定向放射外科（SRS）则是无法手术的局灶性复发的可行替代方案。

随访

患者术后需接受临床检查和MRI随访。推荐术后立即、术后3个月和9个月进行MRI检查。若未见进展或复发，建议每年复查MRI，去分化或低分化肿瘤需更密切监测。初诊时常规进行全脊髓MRI以排除远处转移。

复发处理

局灶性复发、可手术且伴有新发神经功能缺损者，建议再次切除。对于因位置或患者状况无法手术的局灶性复发，考虑立体定向放射外科（SRS）。对于弥漫性、广泛或多发复发且手术不可行者，建议咨询肿瘤科医生，探讨参加临床试验的可能性。

化疗/免疫疗法

目前尚无FDA批准专门用于脊索瘤的化疗药物。研究重点在于brachyury（脊索瘤发展的关键分子驱动因子）等靶点，但相关抑制剂或疫苗试验尚未显示显著阳性效果。由于脊索瘤高表达PD-L1，免疫检查点抑制剂（如Nivolumab, Pembrolizumab）显示出潜力但结果不一。目前不推荐特定的化疗或免疫疗法方案，期待未来研究能带来更有效的选择。对于活检证实的低分化或去分化脊索瘤，后续管理常需多学科团队考虑化疗或靶向治疗作为新辅助选项。

结论

颅底脊索瘤的治疗需要多学科协作。扩大的EEA能够在保护神经血管结构的同时实现最大程度切除。对于复发，策略从再切除到立体定向放射外科不等，取决于肿瘤可及性和患者状态。鉴于脊索瘤的放射抗拒性，PBRT仍然至关重要，基因组分析指导放疗决策。针对brachyury等分子驱动因子的化疗和免疫疗法研究为未来治疗进步带来希望。