从影像到洞察：F-18 FDG PET/CT在多发性骨髓瘤中日益扩大的作用

《Nuclear Medicine and Molecular Imaging》：From Imaging to Insight: The Expanding Role of F-18 FDG PET/CT in Multiple Myeloma

本文针对F-18 FDG PET/CT和MRI在新诊断多发性骨髓瘤预后评估中的价值问题，通过对现有证据的系统回顾与Meta分析，明确了两者均具显著预后价值，并指出PET/CT在疗效评估和指导挽救治疗中的独特优势，为临床实践提供了重要依据。

　　

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种恶性浆细胞增殖性疾病，其特征性临床表现被概括为CRAB症状群：高钙血症（Hypercalcemia）、肾功能不全（Renal failure）、贫血（Anemia）和骨病变（Bone lesions）。这些症状的出现是决定开始治疗的关键。在MM的诊疗管理中，影像学检查扮演着至关重要的角色，尤其是在检测骨骼和髓外病变方面。尽管低剂量全身计算机断层扫描（CT）因其高敏感性和相对成本效益被推荐为评估溶骨性病变的一线手段，但其在评估反映肿瘤负荷或疾病活动性的浸润性骨髓病变方面存在局限。为此，更先进的影像学模态，如氟-18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（F-18 FDG PET/CT）或全身磁共振成像（MRI）被推荐用于此类浸润性病变的检测。

目前临床实践面临的核心问题在于，如何更精准地利用影像学工具不仅用于诊断，更用于预后判断和治疗反应评估。国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group, IMWG）已将MRI上出现一个或多个≥5毫米的局灶性病变定义为独立的骨髓瘤界定事件，即使没有CRAB特征也需启动治疗。然而，关于F-18 FDG PET/CT和MRI这两种关键影像技术，其在预后预测中的相对价值、最佳评判标准以及在治疗随访中的具体应用时机和频率，仍存在诸多未解之谜和临床挑战。例如，两种技术在检测局灶性病变的敏感性上存在差异，导致预后判断的阈值（如局灶性病变数量）不一致；此外，治疗后影像学异常的持续存在（尤其在MRI上）与其临床意义之间的关系也需要厘清。

为了解决这些问题，特别是明确F-18 FDG PET/CT和MRI在新诊断MM患者中的预后效用，韩国多发性骨髓瘤工作组（Korean Multiple Myeloma Working Party, KMMWP）进行了一项Meta分析，并将其发现整合到了新近发布的循证指南中。本文发表于《Nuclear Medicine and Molecular Imaging》的这篇社论，旨在解读这些最新进展，阐述F-18 FDG PET/CT如何从单纯的成像工具，演变为提供深层疾病洞察的关键技术，从而在MM的全程管理中发挥日益重要的作用。

为了评估F-18 FDG PET/CT和MRI在新诊断多发性骨髓瘤（MM）患者中的预后价值，研究人员主要采用了系统回顾和Meta分析的方法。该研究基于韩国多发性骨髓瘤工作组（KMMWP）发布的循证指南，对涉及12个关键临床问题的现有文献进行了综合分析。分析聚焦于比较F-18 FDG PET/CT和MRI在预测无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面的表现。此外，文章还回顾了多项观察性研究（包括大型队列研究）的数据，这些研究探讨了治疗后PET/CT和MRI表现（如病灶消退时间、标准化情况）与生存结局的关联。在技术标准方面，文章参考了基于Deauville评分系统改良的意大利骨髓瘤PET使用标准（IMPeTUs），该标准为PET/CT结果的解读提供了一个结构化框架。研究也关注了特定临床场景下的应用，例如诱导治疗后6个月进行PET/CT评估的意义。

F-18 FDG PET/CT与MRI的预后价值

根据KMMWP的Meta分析，F-18 FDG PET/CT和MRI均为新诊断MM患者提供了显著的预后信息。分析表明，MRI具有高敏感性，而F-18 FDG PET/CT在预测PFS和OS方面表现出更高的特异性。多种局灶性病变的存在被一致认为是负面的预后指标，这反映了MM的空间异质性，即不同的克隆可能占据不同的解剖部位。F-18 FDG PET/CT和MRI可作为非侵入性工具，间接捕捉或预测这种空间异质性。

成像方式的比较：敏感性与特异性

比较分析显示，MRI在检测局灶性和弥漫性骨病变方面通常比F-18 FDG PET/CT更敏感。然而，F-18 FDG PET/CT在评估局灶性病变的活性方面更优，并提供更高的特异性。此外，F-18 FDG PET/CT能更有效地评估髓外疾病。两种成像方式的视野范围也存在差异：F-18 FDG PET/CT通常提供涵盖躯干或全身的标准视野，而MRI的扫描范围可变，从局部（如脊柱或骨盆MRI）到全面的全身MRI不等。由于其评估病变活性和更广视野的能力，F-18 FDG PET/CT在指导挽救治疗决策方面具有重要价值。

反应评估中的表现

在治疗反应评估方面，PET/CT相较于MRI表现出更短的病灶消退时间。大型队列研究显示，与PET/CT相比，MRI观察到的受累病灶标准化率较低，提示尽管有临床反应，已治疗的病灶在MRI上可能仍然可见。更重要的是，MRI的标准化缺乏显著的预后价值，而PET/CT的标准化则与更好的生存结局相关。多项研究报道，达到PET/CT反应与生存期延长密切相关，这使得PET/CT成为反应评估的首选方式。PET/CT反应还与深层次的骨髓反应（称为最小残留病（MRD））高度相关，而MRD是MM治疗的终极目标。

当前挑战与未来方向

尽管F-18 FDG PET/CT的应用前景广阔，但仍面临几个需要解决的问题。首先，目前缺乏普遍接受的PET/CT结果判读标准。借鉴Deauville评分系统的意大利骨髓瘤PET使用标准（IMPeTUs）提供了一个有前景的框架，它从四个维度对PET/CT结果进行分类：骨髓代谢活性、伴有或不伴溶骨特征的局灶性病变的数量和部位、髓外或旁髓疾病的存在和部位、以及是否存在骨折。Deauville评分<4（摄取低于肝脏本底）与良好的生存结局相关，而Deauville评分≥4则是PFS较差的强预测因子。其次，约10%的患者可能因骨髓瘤细胞中负责FDG滞留的己糖激酶-II（hexokinase-II）低表达而出现假阴性F-18 FDG PET/CT结果。为解决此局限性，替代性PET示踪剂（如胆碱、蛋氨酸、靶向CXCR4或CD38的制剂）正在研究中。第三，临床实践中的一个主要未决问题是治疗后应在何时、以何种频率进行F-18 FDG PET/CT检查，以及如何将检查结果纳入MM患者的日常管理。梅奥诊所的一项研究报告，诱导治疗后6个月F-18 FDG PET/CT阴性结果与改善的生存期相关。然而，关于最佳随访计划仍未达成共识。此外，常规PET/CT随访可能受限于其高昂的成本。需要指出的是，F-18 FDG PET/CT上出现髓外或旁髓病变可能提示明显复发，需要挽救治疗；但若无生化复发，仅存在孤立的F-18 FDG PET/CT异常（如高代谢摄取或新发局灶性病变）不足以作为启动挽救治疗的依据。

综上所述，F-18 FDG PET/CT是MM管理中的关键影像学工具，为预后判断和反应评估提供了重要信息。异常的F-18 FDG PET/CT结果一致与较差的结局相关，而治疗后的F-18 FDG PET/CT阴性则与生存改善相关。KMMWP近期发布的Meta分析和循证指南强调了该影像学技术在临床中的效用日益增长。F-18 FDG PET/CT能够评估病变代谢活性、检测髓外疾病、并与深度治疗反应（MRD）相关联，使其在MM的精准医疗中扮演着从诊断到疗效监测乃至预后预测的核心角色。未来的研究需要进一步明确随访PET/CT在MM管理中的作用，优化应用时机和判读标准，并探索新的示踪剂以克服现有局限性，从而最终提升患者的长期生存获益。