晚期慢性肾病显著增加ERCP术后不良事件风险但不影响胰腺炎发生率：一项基于美国协作网络的倾向匹配分析

《Surgical Endoscopy》：Advanced chronic kidney disease increases the odds of ERCP adverse events but not post-ERCP pancreatitis: a propensity-matched analysis of the US Collaborative Network

本研究针对晚期慢性肾病（aCKD）患者ERCP术后并发症风险不明确的问题，通过分析TriNetX数据库中8900例匹配患者的真实世界数据，发现aCKD患者出血（OR 2.1）、胆管炎（OR 1.6）、ICU入住（OR 2.2）等风险显著升高，但PEP发生率（4.7% vs 4.4%）与对照组无统计学差异，这一发现挑战了既往对aCKD患者PEP高风险的传统认知，为临床精准风险评估提供了新依据。

　　

当医生为慢性肾病患者进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术时，往往面临着一个临床困境：传统观点认为这类患者发生术后胰腺炎（PEP）的风险显著增高，但这一认知缺乏高质量研究证据支持。随着慢性肾病患病率持续上升，特别是晚期慢性肾病（aCKD）患者合并胆道疾病需要ERCP干预的情况日益常见，明确该人群特异性并发症风险成为亟待解决的关键问题。

这项发表在《Surgical Endoscopy》的研究通过分析美国协作医疗网络的大规模真实世界数据，揭示了令人意外的发现：aCKD患者虽然面临更高的出血、胆管炎等并发症风险，但其PEP发生率与肾功能正常人群相当。这一结论对临床实践具有重要指导意义，可能改变目前对该人群围手术期管理的常规策略。

研究人员采用回顾性队列研究设计，利用TriNetX平台获取2015年10月至2025年3月期间美国多家医疗机构的电子健康记录数据。通过国际疾病分类第十版（ICD-10）和当前 procedural terminology（CPT）代码识别出4532例aCKD患者和167823例对照组患者。为控制混杂偏倚，研究采用倾向评分匹配（PSM）方法，以1:1比例匹配年龄、性别、种族、合并症（糖尿病、高血压、缺血性心脏病等）和用药情况（抗血小板药物、抗凝药物），最终形成每组4450例的均衡队列。

主要研究结果通过多维度分析呈现：

基线特征显示匹配效果良好

在匹配前，aCKD组患者平均年龄更大（64.0岁 vs 58.6岁），合并症负担更重，抗凝药物使用率更高。经过PSM后，两组基线特征达到均衡，仅年龄存在微小但具有统计学意义的差异（64.0±15.0岁 vs 65.2±14.7岁，p<0.001），为后续结果比较奠定了可靠基础。

主要结局指标呈现差异化风险模式

在主要结局方面，aCKD组术后出血发生率为2.9%，显著高于对照组的1.4%（OR 2.1，95%CI 1.5-2.9，p<0.001）。胆管炎发生率同样较高（7.2% vs 4.5%，OR 1.6，95%CI 1.3-2.0，p<0.001）。然而令人意外的是，PEP发生率在两组间无显著差异（4.7% vs 4.4%，OR 1.1，95%CI 0.9-1.3，p=0.542），穿孔风险也相似（0.3% vs 0.2%，OR 1.3，95%CI 0.6-3.0，p=0.528）。

次要结局凸显临床管理挑战

aCKD患者ICU入住率（OR 2.2，95%CI 1.8-2.7，p<0.001）、术后48小时内插管率（OR 3.0，95%CI 1.7-5.3，p<0.001）和30天全因死亡率（OR 1.8，95%CI 1.5-2.2，p<0.001）均显著升高，提示该人群术后恢复过程更为复杂。

亚组分析揭示疾病阶段特异性风险

在ESRD透析患者与CKD4-5期患者的比较中，除ESRD组ICU入住风险更高（OR 1.6，95%CI 1.0-2.6，p=0.043）外，其他并发症风险无显著差异。这表明肾功能损害程度对大多数ERCP并发症风险影响有限，但终末期阶段可能需要更密切的监护。

讨论部分深入剖析了研究结果的临床意义。与2019年欧洲胃肠内镜学会指南引用的研究结论不同，本研究发现aCKD患者PEP风险并未增加，这一差异可能源于本研究采用的严格匹配方法更好地控制了混杂因素。对于出血风险增加的现象，作者归因于aCKD患者常见的血小板功能障碍和抗凝药物使用率高等因素。胆管炎风险升高可能需要谨慎解读，可能与这类患者感染易感性增加有关，但也可能存在诊断编码偏差。

研究结论强调，aCKD患者是ERCP术后特定并发症的高危人群，但PEP风险并不高于普通人群，这一发现挑战了传统认知，对临床实践具有重要指导意义。作者建议对非急诊ERCP患者考虑安排透析后手术，以优化液体管理，同时强调需要前瞻性研究验证这些发现。

该研究的优势在于大样本量和倾向评分匹配的应用，但作为回顾性研究，仍存在未测量混杂因素的可能。此外，无法获取手术量、操作者经验等细节信息也限制了结果的深入解读。尽管如此，这项研究为aCKD患者ERCP风险评估提供了迄今为止最有力的证据，有望推动临床实践向更精准、个体化的方向发展。