多模态影像引导下经皮左心耳封堵联合脉冲电场消融治疗顽固性左心耳心动过速一例

《The International Journal of Cardiovascular Imaging》：Percutaneous left atrial appendage occlusion following failed surgical ligation for incessant left atrial appendage tachycardia: key role of multimodality imaging

本刊推荐：研究人员针对药物、导管消融及外科AtriClipTM夹闭术均失败的顽固性左心耳起源房性心动过速（AT）病例，通过多模态影像（3D-TEE、心脏CT）与FEops计算模型进行虚拟植入模拟，最终采用脉冲电场消融（PFA）联合AmplatzerTM AmuletTM左心耳封堵器（LAAO）成功终止心律失常并实现左心室功能逆转，为复杂LAA解剖结构下的介入治疗提供了新范式。

　　

在心律失常治疗领域，左心耳（Left Atrial Appendage, LAA）起源的房性心动过速（Atrial Tachycardia, AT）虽相对少见，却常表现为“顽劣”的临床进程——药物难以控制，常规导管消融易复发，甚至外科干预后仍可能“死灰复燃”。更棘手的是，这种持续性的快速心律会无情地透支心脏的收缩能力，导致心动过速性心肌病（Tachycardia-induced Cardiomyopathy），严重时可引发重度左心室功能不全。一位31岁男性患者的就诊经历正是这一临床难题的缩影：在历经6个月的顽固性心悸后，他的左室射血分数（LVEF）已降至20-25%，而12导联心电图（ECG）上那负向P波在I、aVL导联的“签名”，明确指向了左心耳这个“心律失常策源地”。

面对这一挑战，临床医生们先后祭出了药物（维拉帕米、伊伐布雷定、胺碘酮）、两次导管射频消融、乃至胸腔镜下AtriClip^TM装置左心耳夹闭术，但心动过速仍如“打不死的蟑螂”般反复发作。当传统手段渐显黔驴技穷之时，多模态影像技术与新兴能量消融方式的结合，为破局带来了曙光。发表于《The International Journal of Cardiovascular Imaging》的这篇病例报告，生动记录了一场多学科协作下“影像引导、精准打击”的治疗战役，也为类似复杂病例提供了极具参考价值的范本。

研究人员为攻克这一难题，主要依托了几项关键技术：首先，利用延迟期相衬计算机断层扫描（CT）三维重建精准评估了外科AtriClip^TM装置的位置偏移与残余左心耳腔隙；进而，通过FEops Heartguide平台对患者CT数据进行计算建模，虚拟模拟了Amulet^TM左心耳封堵器（LAAO）在不同植入深度下的形态、压缩度及贴壁情况，为器械尺寸选择（最终选定18 mm型号）提供了关键预测；术中则联合三维经食道超声（3D-TEE）实时确认左心耳开口（23×13 mm）、着陆区（13×12 mm）及可用深度（8 mm）等参数，并与CT模型相互验证；最后，采用脉冲电场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）这一新兴非热性消融技术对左心耳灶点进行电隔离，继而成功植入LAAO装置。

病史与初步评估

患者为31岁男性，因胸痛及6个月进行性心悸加重就诊。初始ECG显示140次/分的窄QRS波心动过速，I、aVL导联P波倒置，下壁导联P波直立，提示左心耳起源的房性心动过速。床边超声心动图提示左心室整体收缩功能重度减低，虽经腺苷、维拉帕米等药物干预，心律失常仍持续存在。转入心脏中心后，经胸超声（TTE）及心脏磁共振（CMR）进一步证实双心室功能受损（LVEF 20%，右室射血分数RVEF 46%），但心肌组织特征化成像（T1/T2 mapping）及延迟钆增强（LGE）均未提示合并心肌病变，支持心动过速性心肌病的诊断。

屡败屡战的治疗历程

首次导管消融术中，心内膜电解剖标测最早激动点位于左心耳远端（中尖部），消融后心动过速虽短暂终止，但15秒内复发；于左心耳基部前缘再次消融后，心律失常中止超过30分钟，然数小时后再次复发。加用伊伐布雷定后心率降至100次/分，但LVEF仍仅为27%。第二次消融针对左心耳尖部进行巩固，术后仍告失败。遂转外科行胸腔镜AtriClip^TM置入，术中心动过速立即停止，可惜早期术后再次复发。

多模态影像引导下的破局之道

术后延迟期相衬CT三维重建揭示了治疗失败的关键：AtriClip^TM装置位置不理想（白色箭头所示），呈斜向夹闭左心耳体部，对比剂仍可充盈残余腔隙。FEops计算模型对残余左心耳形态进行虚拟植入分析，预测了18 mm Amulet^TM封堵器在近端及远端植入深度下的行为模式。术中3D-TEE测量结果与CT模型预测高度一致，最终选定18 mm Amulet^TM装置。通过Sphere-9^TM标测确认左心耳内激动顺序为自远及近后，行PFA消融，即刻见心率下降、窦律恢复；随后顺利植入LAAO装置，术后造影显示封堵器位置稳定，压缩度22%，无残余分流。

随访与结局

术后6个月随访，患者维持窦性心律（智能手表监测无心动过速事件），TTE显示LVEF恢复正常至52%，症状完全消失，已恢复日常运动。

讨论与意义

本案例系统阐述了顽固性左心耳心动过速的阶梯式治疗困境及破局思路。其重要意义在于：首次报道了在药物、经静脉消融、外科夹闭均失败后，采用PFA联合经皮LAAO成功终止AT并逆转心功能；突出了多模态影像（尤其是CT计算模型虚拟植入）在复杂解剖结构评估、装置尺寸选择及手术规划中的决定性作用；强调了外科LAA夹闭术中3D-TEE引导确保装置 coaxial（同轴）置于左心耳口部、形成线性闭合线的重要性，若残余 pouch（残腔）>10 mm或存在血液渗漏，易致心律失常复发。

结论

对于药物及常规消融抵抗的左心耳起源心动过速，经皮LAA电隔离联合封堵是一项可行的挽救性策略。术前通过CT计算建模进行虚拟植入模拟，术中依托3D-TEE精准测量与引导，可显著提升手术成功率。此案例为未来类似复杂心律失常的个体化治疗提供了重要的技术路线与理论依据。