代谢/减重手术的长期疗效与硬终点证据：肥胖及相关代谢性疾病的外科治疗新视野

《Die Chirurgie》：Metabolische/bariatrische Chirurgie ist effektiv

【编辑推荐】为解决肥胖及其并发症的治疗难题，研究人员系统评估了代谢/减重手术（MBC）对硬终点和长期结局的影响。研究表明，MBC不仅能实现持久减重，还可改善2型糖尿病（T2DM）等代谢疾病，降低癌症风险与全因死亡率，并显著提升患者生活质量和预期寿命。该研究为肥胖症的个体化外科治疗策略提供了高级别循证依据。

　　

随着全球肥胖患病率的急剧上升，肥胖已成为严重影响人类健康和生活质量的慢性疾病。据统计，自1975年以来，全球肥胖患病率几乎翻了两番，目前有超过25亿成年人超重，其中约8.9亿人达到肥胖标准。肥胖不仅影响患者的生活质量，还会显著缩短预期寿命。流行病学数据显示，体重指数（BMI）每增加5 kg/m²，死亡率就会增加约30%。更为严峻的是，肥胖常伴随一系列代谢性疾病，包括2型糖尿病（T2DM）、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、脂肪代谢紊乱、代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）及其炎症形式——代谢相关脂肪性肝炎（MASH）。此外，肥胖还会增加特定癌症的发病风险以及微血管和大血管并发症（如心肌梗死或卒中）的发生概率。

面对这一全球性健康挑战，代谢/减重手术（MBC）目前被认为是治疗肥胖及其相关并发症最有效且效果最持久的治疗选择。除了减轻体重外，MBC还能改善或完全逆转已有的合并症，并显著降低新发代谢性疾病的风险。然而，关于MBC的长期疗效、对不同硬终点（如癌症风险、死亡率）的影响，以及各种手术方式的比较优势，仍需全面系统的评估。

为此，Daniel Moritz Felsenreich和Gerhard Prager在《Die Chirurgie》上发表了综述文章，系统阐述了MBC的作用原理、适应证、手术方式及长期结局，特别是针对硬终点的证据进行了深入分析。

研究人员通过系统梳理大量临床研究数据，包括随机对照试验、队列研究和荟萃分析，评估了MBC的长期效果。研究重点关注了袖状胃切除术（SG）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、单吻合口胃旁路术（OAGB）以及单吻合口十二指肠回肠旁路术联合袖状胃切除术（SADI-S）等主流术式。

Wirkungsmechanismus von metabolischer/bariatrischer Chirurgie

MBC通过多种机制发挥作用。从解剖功能角度看，既有通过减少胃容积来限制食物摄入的 restrictive 措施，也有通过缩短吸收性小肠长度来限制营养素吸收的 hypoabsorptive 成分。许多手术方式结合了这两种方法。此外，MBC还会影响食欲的激素调节：例如，胃旁路术后 glucagon-like peptid 1（GLP-1）和肽YY的分泌增加，导致早饱；袖状胃切除术后刺激食欲的ghrelin激素分泌显著减少。各种组织的胰岛素敏感性也得到改善，这对代谢合并症的缓解至关重要。其他重要变化涉及肠道微生物组以及胆汁酸的组成和功能，这两者在MBC后都会发生改变。

Indikation und Kontraindikationen zur metabolischen/bariatrischen Chirurgie

根据国际肥胖与代谢疾病外科联合会（IFSO）与美国代谢与减重外科学会（ASMBS）联合发布的最新循证指南，当BMI≥35 kg/m²时，即可推荐减重手术，无论是否存在合并症。对于BMI在30-35 kg/m²之间的患者，如果保守措施既不能实现稳定的体重减轻，也不能显著改善现有的相关疾病，则应考虑手术干预。目前指南没有设定明确的年龄上限，但强调全面的术前评估至关重要。对于BMI≥50 kg/m²的患者，保守减肥方案基本无效/不足，应尽快进行减重手术而无不必要的延迟。相对禁忌证包括不愿终身服用维生素补充剂和定期随访、当前存在酒精或药物滥用以及某些精神疾病。

Metabolische/bariatrische Operationsmethoden

全球每年进行的MBC超过48万例。其中，袖状胃切除术（SG）占比超过60%，是最常进行的手术。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）约占30%，而单吻合口胃旁路术（OAGB）仅占4.3%。单吻合口十二指肠回肠旁路术联合袖状胃切除术（SADI-S）作为一种较新的术式，在欧洲和美国日益受到重视。在欧洲，每年约进行18万例MBC，同样是SG最多，但领先RYGB的优势不明显，OAGB占比为16.0%。胃束带术、胃折叠术或胆胰分流术（BPD）等其它术式如今作用已大大降低。内镜技术（如内镜袖状胃成形术，ESG）和减肥药物疗法的重要性也在上升，但这些方法关于长期疗效的数据仍较少。

Langzeitdaten nach Operationsmethoden

关于袖状胃切除术（SG），长期随访可能出现体重反弹（recurrent weight gain）、已改善的合并症复发，以及胃食管反流病（GERD）新发或加重。一项随访至少15年的研究表明，50%的患者因GERD或体重增加而需转行其他术式（多为长臂RYGB）。SM-BOSS随机对照试验（随访超10年）表明，RYGB在减重、转术率和GERD发展方面均优于SG。但也有系统评价显示，SG在减重和改善合并症方面有效，且安全性略优于RYGB。SLEEVEPASS研究也显示了类似结果。

关于Roux-en-Y胃旁路术（RYGB），瑞典肥胖研究（SOS）显示术后26年仍能保持显著减重效果，RYGB组转术率明显低于胃束带组。SLEEVEPASS研究10年随访显示，RYGB组减重效果更好，胃镜检查食管炎发生率更低。一项比较RYGB与保守糖尿病治疗的荟萃分析显示，手术组缓解率显著更高。比较性功能诊断研究证实，SG后的反流率显著高于RYGB。

关于单吻合口胃旁路术（OAGB），其优点是手术时间短，内疝风险低，但缺点是可能发生胆汁反流（发生率约4-5%），可通过转位为RYGB解决。一项比较SG与OAGB的7年随机对照试验显示，OAGB组减重和合并症缓解率显著更高，BAROS评分结果更好。一项对1917名患者的长期随访研究显示，术后9年总体重减少率（TWL%）仍超过30%，合并症缓解率仍在55%至80%之间。YOMEGA试验（5年随访）显示，OAGB与RYGB在减重和合并症缓解方面无显著差异，但OAGB组GERD发生率显著更高。

关于单吻合口十二指肠回肠旁路术联合袖状胃切除术（SADI-S），目前主要用于BMI较高（>45 kg/m²）的患者，IFSO认为其安全有效。术后6年数据显示，BMI平均降低超过17 kg/m²，糖尿病缓解率达77%。一项荟萃分析（8项研究，4259名患者）表明，SADI-S在减重、糖尿病缓解和安全性方面优于RYGB。

Harte Endpunkte zu Outcomes nach metabolischer/bariatrischer Chirurgie

在恶性肿瘤风险方面，Aminian等人的大型研究（SPLENDID，纳入超3万名患者）表明，MBC不仅能显著降低发生恶性肿瘤的风险，还能降低恶性肿瘤特异性死亡率，对子宫内膜癌和乳腺癌的风险降低最为明显。一项队列研究（纳入748,932名患者）发现，与肥胖普通人群相比，RYGB后患食管腺癌的风险降低，且随随访时间延长风险进一步下降。

在预期寿命方面，一项匹配队列的荟萃分析（纳入174,772名参与者）显示，MBC可使平均预期寿命延长6.3年，糖尿病患者组甚至可延长9.3年。Carlsson的研究（2010名患者）也证实MBC可降低全因死亡率和心血管死亡率，提高预期寿命，无论患者是否患有糖尿病。

在生活质量（QOL）方面，一项比较RYGB和SG对628名患者QOL影响的随机对照试验显示，两种手术后5年以上的长期生活质量均非常好，仅因SG后的GERD症状，RYGB组略有优势。一项随访SG术后10年生活质量的研究也取得了良好结果，但GERD和体重反弹对生活质量有显著影响。另一项随机对照试验表明，在12年的时间里，MBC在身体健康、总体健康感、身体机能和活力方面均优于保守治疗。

综上所述，代谢/减重手术是治疗肥胖及其合并症最有效、最持久的方法，尤其对于2型糖尿病患者，应考虑早期手术干预，即使BMI较低。现有大量长期数据和硬终点研究证实了其卓越疗效。手术方式的选择需个体化，并由多学科团队参与决策。终身随访对于确保长期稳定的治疗效果至关重要。该综述为临床实践提供了坚实证据，强调了代谢外科在改善肥胖患者远期健康结局中的核心地位。