WPW综合征并发难治性室上性心律失常患者双侧急性肢体缺血的抗血栓预防策略分析

《The Egyptian Heart Journal》：Bilateral acute limb ischemia complicating incessant supraventricular arrhythmias in wolff-parkinson-white syndrome: evaluating thromboprophylaxis across multiple cardioversions

本刊推荐：WPW综合征患者出现难治性室上性心律失常时，反复电复律可能增加左心室血栓形成风险。本研究报道一例54岁女性患者，虽经多次电复律和抗心律失常治疗，仍因未及时抗凝导致双侧急性肢体缺血（ALI），最终需行右下肢截肢。此案例提示对于结构性心脏病合并反复心律失常的高危患者，应考虑早期抗凝治疗以预防血栓栓塞并发症。

　　

当心脏的电路系统出现"短路"时，后果可能远超我们的想象。Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征是一种先天性心律失常，患者心脏内多出一条异常传导通路，就像城市交通中多了一条不守规则的捷径，容易导致心动过速。但当这种情况遇上结构性的心脏病变，故事就会变得更加复杂和危险。

近日发表在《The Egyptian Heart Journal》上的一篇病例报告，向我们展示了一场与时间赛跑的艰难救治过程。一位54岁的女性患者，带着WPW综合征的诊断，因持续两周的心悸、胸痛和呼吸困难来到医院。她的心跳高达每分钟180次，就像一辆失控的赛车在心脏内疯狂绕圈。更糟糕的是，她还伴有结构性心脏病，这为后续的并发症埋下了伏笔。

医护人员尝试了各种方法控制她的心律失常——从β受体阻滞剂到胺碘酮，但效果都不理想。由于血流动力学不稳定，她不得不接受多次电复律治疗，电流一次次地冲击着她的心脏，试图让这个"失控的电路"恢复正常。短暂的成功后，心动过速又会卷土重来。

就在治疗进行到第三天时，新的危机出现了：患者突然感到右腿剧烈疼痛，随后被确诊为急性肢体缺血（ALI）。影像学检查显示，血栓不仅存在于她的左心室内，还堵塞了腹主动脉和双下肢的血管。尽管立即进行了抗凝治疗和手术取栓，但由于右腿缺血过于严重，最终不得不进行膝关节上方的截肢。

这个病例向我们提出了一个严峻的问题：对于这类既有心律失常又有结构性心脏病的患者，我们该如何平衡心律控制和血栓预防？特别是当患者需要接受多次电复律时，抗凝治疗的时机又该如何把握？

关键技术方法

本研究为病例报告，主要基于临床观察和诊断。关键方法包括：连续心电图（ECG）监测评估心律失常类型；多次直流电（DC）复律治疗难治性心动过速；超声心动图检测左心室结构和功能异常以及心内血栓；CT血管造影确诊急性肢体缺血（ALI）及血栓分布；手术血栓切除术治疗肢体缺血。患者来自印度尼西亚Dr. Ramelan海军中心医院。

病例介绍

患者为54岁女性，有WPW综合征和结构性心脏病基础。入院时表现为窄复合波心动过速，心率180次/分，提示顺向型房室折返性心动过速（AVRT）。尽管使用了比索洛尔和胺碘酮等抗心律失常药物，患者仍出现血流动力学不稳定，需要多次电复律。住院期间共接受超过10次电击治疗。

诊断过程

心电图显示WPW模式心律和尖端扭转型室速（Torsades de Pointes）。

超声心动图发现左心室轻度扩张、收缩功能减低（射血分数Teich法36%，双平面法29%），以及左心室心尖部1.4×1.6厘米的血栓。

多普勒超声和CT血管造影证实腹主动脉和双下肢多处血栓，包括腰1椎体水平肠系膜上动脉分支处（1.9×1.1厘米）、腰2椎体水平右肾动脉分支处（1.7×1.9厘米）等位置。

影像显示对比剂在髂动脉分叉处停止流动，

右股动脉血流中断约9厘米，

右腘动脉直径约0.22厘米，

而右胫前动脉、胫后动脉和腓动脉无对比剂填充。

左下肢动脉系统显示良好但存在血栓。

治疗与结果

患者最终被诊断为右下肢ALI Rutherford III级（不可逆损伤）和左下肢ALI Rutherford IIA级（受威胁但可存活）。虽然进行了导管消融术成功消除了辅助通路，并实施了血栓切除术和抗凝治疗（普通肝素、华法林和利伐沙班），但右下肢缺血仍进展，最终需要截肢。

整个临床过程的时间线显示了从入院到截肢的关键事件序列。

结论与讨论

该病例突显了WPW综合征合并结构性心脏病患者面临的多重挑战。持续性室上性心动过速（SVT）本身并不直接导致血栓形成，但结合心肌病和多次电复律后，血栓栓塞风险显著增加。值得注意的是，该患者在整个住院期间从未发生房颤，表明血栓栓塞事件是独立发生的。

目前ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会）和ESC（欧洲心脏病学会）指南主要关注房颤（AF）患者的抗凝治疗，对其他心律失常的血栓预防指导有限。根据2022年AHA关于左心室血栓管理的科学声明，一旦确认左心室血栓，无论病因如何都应进行抗凝治疗。

此案例的特殊性在于患者需要多次电复律，而抗凝治疗在发现血栓后才开始。在资源有限的医疗环境下，经食管超声（TEE）等高级检查不可及，更增加了治疗决策的难度。患者心电图显示前壁心肌梗死模式，但因医疗资金限制未能进行冠状动脉造影确认。

该病例强调了对高危心律失常患者需要个体化的血栓预防策略。对于有结构性心脏病、需要多次电复律的患者，即使没有房颤，也应考虑早期抗凝治疗。在医疗资源有限的地区，临床医生需要更加警惕血栓栓塞风险，充分利用可用资源进行预防和早期干预。

这一惨痛教训表明，在治疗难治性心律失常时，需要更加全面地评估患者的血栓栓塞风险，特别是在存在结构性心脏病的情况下。及时的诊断、个体化的抗凝策略和密切的监测可能有助于预防此类严重并发症的发生。