抑郁对终末期肾病患者生存结局的影响：一项基于台湾健保数据库的队列研究

《BJPsych Open》：Outcomes in end-stage renal disease dialysis patients with depression

本研究针对终末期肾病(ESRD)透析患者中抑郁与死亡率关联机制不明确的问题，通过分析台湾健保数据库1997-2012年29,601例患者数据，发现抑郁患者全因死亡率增加15%(HR=1.15)，自杀风险升高3倍(HR=3.02)，重度抑郁患者住院风险增加82%(IRR=1.82)。研究提示基础合并症是主要死亡驱动因素，强调需对ESRD抑郁患者实施分层管理。

　　

在全球范围内，终末期肾病(ESRD)的发病率正随着人口老龄化和糖尿病、高血压患病率的上升而持续增长。根据2020年美国肾脏数据系统年度报告，台湾地区ESRD的发病率和患病率分别位居全球第二和首位。这些患者不仅面临多重合并症的困扰，其总体生存率也显著低于普通人群，其中心血管疾病(CVD)是主要死因，感染次之。

抑郁障碍作为慢性肾脏病(CKD)和ESRD患者中最常见的精神障碍，其患病率在CKD人群中约为一般人群的三倍（女性5-9%，男性2-3%）。抑郁不仅严重影响患者的生活质量，更会通过行为途径（如治疗依从性降低）和生物途径（如免疫失调、慢性炎症）引发一系列不良医学结局，包括肾功能加速下降、提前开始透析、住院风险增加甚至中止透析。尽管多项研究证实抑郁与透析患者死亡率增加独立相关，但对ESRD抑郁患者死亡风险因素及其长期心理结局的系统性评估仍存在空白。

为深入探索这一领域，I-Ning Yang等人利用台湾全民健康保险研究数据库(NHIRD)，开展了针对透析起始于1997-2012年间的成人ESRD患者的大规模纵向队列研究。该研究共纳入3,289名伴有抑郁的ESRD患者，并按照1:8的比例匹配了26,312名无抑郁的ESRD患者作为对照，通过严谨的统计学分析，揭示了抑郁对ESRD患者生存结局和心理风险的显著影响，相关成果发表于《BJPsych Open》。

研究主要采用台湾全民健康保险研究数据库(NHIRD)的医疗索赔数据，纳入1997-2012年间新开始维持性透析的成人ESRD患者。通过倾向评分匹配（1:8）构建抑郁与非抑郁队列，采用国际疾病分类第九版(ICD-9)代码判定抑郁诊断及严重程度。使用分层Cox比例风险模型分析全因死亡率及自杀企图风险，并通过Poisson回归模型比较不同抑郁严重程度患者的急诊就诊和住院发生率。

Demographics and baseline characteristics by depression status

ESRD抑郁患者中女性占61.6%，55.03%为65岁以上人群。与非抑郁组相比，抑郁患者合并糖尿病、心血管疾病、心律失常、外周血管疾病(PVD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、胃肠道出血和癌症等疾病的比例显著更高，提示该群体具有更重的疾病负担。

Cumulative survival rate and risk factors for all-cause mortality after initiation of dialysis

Kaplan-Meier生存分析显示，抑郁组患者1年、3年、5年和7年累积生存率（75.1%、54.0%、38.7%、30.2%）均显著低于非抑郁组（79.2%、61.4%、48.6%、38.3%）。

多因素分析表明，抑郁是ESRD患者全因死亡的独立危险因素（风险比HR=1.15）。此外，癌症、心血管疾病、糖尿病等11种合并症均与死亡率显著相关。

Risk factors for all-cause mortality after initiation of dialysis stratified by depression status

按抑郁状态分层后，多变量分析显示男性、高龄在抑郁与非抑郁组中均为死亡风险因素。抑郁组中除“其他心脏疾病”外，其余10种合并症均与死亡风险显著相关，其风险分布与非抑郁组高度一致，表明基础合并症是影响ESRD患者预后的核心因素。

Suicide attempts

抑郁组自杀企图发生率显著高于非抑郁组（2.19/1000人年 vs 0.70/1000人年），多因素校正后风险比达3.02。

然而在全队列分析中，自杀企图与全因死亡率无显著关联（HR=1.10），提示大多数自杀行为未导致直接死亡，可能源于及时医疗干预或ESRD患者频繁就医的监护作用。

Subgroup analyses for emergency room visits and in-patient visits for depression by depression severity status

对413名重性抑郁障碍患者的亚组分析发现，重度抑郁组（40.9%）的抑郁相关住院风险较非重度组显著增加82%（IRR=1.82），且其全因死亡率较无抑郁组升高42%（IRR=1.42），凸显了抑郁严重程度分级在风险评估中的重要性。

本研究证实抑郁与ESRD透析患者全因死亡率增加显著相关，但其关联主要通过基础合并症（如糖尿病、心血管疾病等）介导。抑郁患者自杀风险升高3倍，但自杀企图本身并非死亡的主要驱动因素。特别值得注意的是，重度抑郁与住院风险和死亡率的显著上升密切相关，这为临床实施分层干预提供了重要依据。由于观察性研究的固有局限，未来需通过前瞻性研究进一步揭示抑郁与ESRD患者预后之间的复杂机制。现阶段应加强对ESRD患者特别是重度抑郁者的心理筛查和综合管理，以改善其临床结局。