精神科医生与非精神科医生对智力障碍和/或自闭症患者精神药物优化的态度差异：一项横断面比较研究

《BJPsych Open》：Psychiatrists and non-psychiatrists’ attitudes to psychotropic optimisation for people with intellectual disabilities and/or autism: cross-sectional comparison study

本文针对英国智力障碍和/或自闭症患者中普遍存在的超适应症使用精神药物问题，开展了一项横断面调查。研究发现，尽管精神科医生与非精神科医生均支持药物优化（如STOMP/STAMP项目），但两者在项目可行性、障碍认知（如MDT协作、家庭偏好、资源匮乏）及对患者种族因素影响的看法上存在显著差异，为制定更精准的干预策略提供了重要依据。

　　

在英国，对于没有精神疾病的智力障碍和/或自闭症患者群体，超适应症使用精神药物是一个重大的公共卫生问题。数据显示，约35-46%的成年智力障碍患者正在服用精神药物，其中主要是抗精神病药（27-35%），而这一比例在普通人群中不到1%。然而，智力障碍患者中精神病的患病率仅为2-4%，这意味着大量药物是在没有明确精神疾病诊断的情况下，为了管理挑战性行为等原因而处方的。长期使用抗精神病药会带来严重的副作用风险，如镇静、便秘、肥胖、糖尿病和代谢综合征，这些不仅损害患者的生活质量，甚至可能缩短预期寿命。为了解决这一问题，英国国家医疗服务体系（NHS England）推出了STOMP（停止对学习障碍、自闭症或两者兼有者的过度用药）和STAMP（支持儿科患者的适当治疗和用药）药物优化计划。然而，尽管有这些倡议，不适当处方的问题依然存在，并且在COVID-19大流行期间，精神药物的使用甚至有所增加。那么，身处一线的医疗专业人员，特别是负责处方决策的精神科医生与参与患者日常照护的非精神科医生，他们对精神药物优化的态度是否一致？他们眼中实施优化的主要障碍又是什么？这项发表在《BJPsych Open》上的研究首次对这一问题进行了深入的比较分析。

为了回答这些问题，由Samuel J. Tromans、Rohit Shankar等人组成的研究团队开展了一项横断面调查研究。研究采用非歧视性指数滚雪球抽样技术进行非概率抽样，于2024年10月3日至20日通过在线方式（Microsoft Forms平台）对英格兰地区为智力障碍和/或自闭症患者提供服务的医疗专业人员进行了调查。问卷包含13个问题，涵盖人口统计学特征、对实施国家药物优化计划的看法、减少不当用药的障碍和益处等。定量数据分析使用了卡方检验、曼-惠特尼U检验和非配对t检验，显著性水平设定为P < 0.05。此外，研究还采用Braun和Clarke的主题分析方法对自由文本回答进行了定性分析。最终共有219名受访者参与了调查。

结果

定量发现

一般性发现： 受访者包括精神科医生（66人；31%）和非精神科医生（如护士、药剂师、心理学家等，共149人）。绝大多数受访者（94%）支持或非常支持国家质量改进计划，平均而言，他们对实现精神药物过度/不当处方减少50%以上的可能性评分（1-10分）为6.8分。关于优化精神药物的重要性，93%的受访者认为有些或极其重要。受访者认为减少不当精神药物使用的三大障碍是家庭/照顾者偏好（19%）、缺乏替代方案的获取途径（18%）以及缺乏多学科团队（MDT）方法（17%）。在患者获益方面，减少身体风险（49%）和减少副作用（43%）被列为最重要的益处。

精神科医生与非精神科医生组的比较： 亚组分析揭示了显著差异。非精神科医生组对国家质量改进计划的支持度（80%非常支持）高于精神科医生组（50%非常支持），差异具有统计学意义（P < 0.001）。在实现处方减少50%的可能性上，精神科医生组的平均得分（5.7分）也显著低于非精神科医生组（7.3分）（P < 0.001）。精神科医生组认为药物优化“极其重要”的比例（85%）高于非精神科医生组（72%）（P=0.04）。两组对障碍的认知也不同：精神科医生更倾向于将障碍归因于家庭/照顾者偏好（26%）和缺乏替代方案（22%），而非精神科医生组的回答在不同障碍间分布更均匀。

定性发现

对自由文本回答的主题分析确定了五个主要主题：

1. 1.
   人员配置挑战和资源限制： 两个专业组都指出了系统性的障碍，包括实践差异、资源不足（如人员、住房、日间活动、喘息服务）、高员工流动率以及资金短缺，这些都阻碍了非药物干预措施（如积极行为支持）的有效实施。
2. 2.
   药物相关挑战： 参与者指出存在对药物的过度依赖，将其作为管理挑战性行为的快速解决方案。精神科医生特别强调了进行定期药物评估的困难，以及在某些少数族裔社区中，药物可能被视为更易获得或可接受的解决方案。
3. 3.
   与照顾者、家庭和支持人员合作： 两个专业组都报告了在减少用药时遇到的阻力，部分源于对行为恶化的担忧。与文化差异和误解相关的沟通挑战，特别是在与少数族裔家庭互动时，也被认为是重要障碍。
4. 4.
   评估和发展非药物方法： 参与者强调需要长期的结果衡量标准来评估药物减少的可持续性，并需要开发新的替代方案、系统和培训来管理挑战性行为。
5. 5.
   协作式护理结构和服务层面支持： 强大的多学科团队（MDT）方法、稳定的长期资金以及资源充足的社区服务被普遍认为是安全、持续减少用药的关键。

讨论与结论

本研究首次重点揭示了精神科医生与非精神科医生在智力障碍/自闭症患者精神药物优化态度上的重要差异。尽管两组专业人员总体上广泛支持优化的必要性，但精神科医生对成功实施国家项目以及实现大幅减少处方的可能性表现出较少的乐观态度。这种差异可能源于精神科医生作为处方决策者所面临的直接压力、对潜在风险（如症状复发）的更深刻认识，或者是对STOMP等计划初期可能将处方问题过度简化为“医生问题”而产生的倦怠感。而非精神科医生虽然对项目更乐观，但对优化重要性的承诺度相对较低，这可能反映了其对“优化”定义的理解存在不确定性，或是在面对复杂行为时一定程度上的治疗虚无主义。

研究结果强调了实施药物优化干预措施时需要解决的关键障碍，特别是缺乏清晰的多学科协作、非药物替代方案不足以及家庭/照顾者的偏好。一个尤为重要的发现是受访者普遍感知到的患者种族因素对优化原则的影响，这是一个此前未被充分量化的领域。受访者认为，少数族裔家庭可能更依赖药物，但这可能反映了医疗提供者存在的无意识偏见，或确实指出了在获得服务、文化信仰和语言沟通方面存在的健康不平等现象。任何未来的干预措施都必须积极应对这些障碍，并努力促进所有医疗专业群体、患者及其家庭/照顾者之间的共同理解和协作，将优化视为一个需要从生物-心理-社会角度综合考量的“系统问题”，而非单纯的处方行为问题。

综上所述，这项研究为了解一线专业人员对精神药物优化的态度和感知障碍提供了宝贵的见解。研究结果强调，在推动智力障碍和/或自闭症患者精神药物合理使用的进程中，必须充分考虑不同专业群体的观点差异，并着力解决资源、培训、协作以及文化敏感性等系统性挑战，才能最大程度地提升干预措施的成功潜力，最终改善这一脆弱群体的健康结局和生活质量。