为精神疾病老年患者制定循证预先护理计划教育资源的开发与应用

《Palliative & Supportive Care》：Development of evidence-informed educational resources for advance care planning with older people with a mental illness

本研究针对精神疾病老年患者ACP实施困境，通过三角交叉验证医护人员、患者及照护者三方视角，开发出针对性教育资料与培训影片，填补了该领域循证资源的空白，为促进临终关怀公平性提供实践工具。

　　

在医疗保健领域，预先护理计划（Advance Care Planning, ACP）被视为保障患者自主权的重要工具，尤其对于身体疾病高发且死亡率显著高于普通人群的精神疾病患者而言，ACP的重要性更是不言而喻。然而，现实情况却令人担忧：患有严重精神疾病的老年人很少被纳入ACP讨论。这种缺失背后隐藏着复杂的障碍——医护人员可能因担心引发患者情绪困扰、加重精神症状或损害治疗关系而犹豫不决；对决策能力评估的困惑（特别是在存在持续性精神病性症状或认知障碍的情况下）更使得医护人员望而却步。与此同时，患者及其照护者却普遍认为ACP具有赋权意义，并期待由熟悉其病情的心理健康专业人员来主导这一过程。这种供需之间的巨大落差，凸显了开发专门针对精神健康领域的ACP教育资源的紧迫性。

由Anne PF Wand领衔的研究团队发表在《Palliative and Supportive Care》上的研究，正是为了弥补这一空白。该团队创新性地整合了来自三个关键利益相关群体——精神健康医护人员、老年精神疾病患者及其照护者——的深度质性数据，旨在开发出真正贴合临床需求、基于实证证据的教育资源，以支持ACP在公共精神卫生服务中的实施。

为了开展这项研究，研究人员主要运用了几个关键技术方法：首先，他们从悉尼三个地方卫生区的公共精神卫生服务机构招募了三组参与者（12名患有精神病性疾病的老年人、5名照护者和15名多学科精神健康医护人员），通过半结构化访谈和焦点小组讨论收集质性数据；其次，采用反思性主题分析法对转录文本进行深入分析，并在解释性描述框架下，对三个利益相关群体的主题进行三角交叉验证，以识别出共通的 overarching themes；最后，基于这些主题所揭示的核心问题（如知识缺口、技能不足等），研究团队开发了针对性的教育干预材料，包括为不同群体定制的信息单页和 clinician 培训影片，并通过专业机构进行了多语言翻译以确保可及性。

结果

（i）ACP的重要性得到认可但往往未被启动

所有利益相关者群体——患者、照护者和医护人员——都认识到ACP对于消费者的赋权价值。患者和照护者强调ACP可以减轻家庭做出艰难决策的负担，而医护人员则指出ACP可能暴露家庭在临终关怀方面的冲突。然而，一个关键的矛盾显现出来：尽管认为ACP重要，但医护人员常常因感知到的复杂性（如对患者决策能力的担忧）而未启动讨论，而患者和照护者则将医护人员的沉默误解为ACP与自己无关。

（ii）知识缺口

分析揭示了所有群体对ACP普遍存在知识不足和误解。患者可能错误地认为自己在临终关怀上没有选择权，或误以为需要律师参与且成本高昂。照护者可能认为认知障碍就排除了参与ACP的可能性。医护人员则共享了一些误解，特别是对于有持续性精神病性症状的患者参与ACP的能力表示怀疑，这反映了他们在ACP教育和培训方面的缺陷。

（iii）技能缺口：如何操作

患者和照护者对精神健康医护人员持有高度信任，认为他们天生具备协助ACP所需的技能，因而不需要额外培训。这与医护人员自身的感知形成了鲜明对比。医护人员明确表达出缺乏ACP的实践培训，担心因沟通不当而冒犯患者或加重其精神症状，尤其是在如何时机恰当地引入话题、处理法律问题和评估有残余精神症状患者的能力方面感到力不从心。

（iv）实践与流程问题

ACP实施的实践层面被反复强调。灵活性和时机选择被认为是成功的关键，患者希望对自己的ACP过程有掌控权。所有群体都提到时间是主要障碍。在由谁主导ACP的问题上存在分歧：患者和照护者认为最了解病情的精神健康医护人员是理想人选，而医护人员自身则对这是否属于其职责范围表示不确定，并认为缺乏系统支持（如明确的政策、流程和记录方式）和优先级的考量阻碍了他们的参与。此外，患者强烈表达了希望其ACP意愿能被广泛共享（如与家庭医生、家人），但这并未成为医护人员讨论的焦点。

讨论与结论

这项研究首次系统性地描述了为支持精神疾病老年患者、其照护者及医护人员进行ACP而开发的循证教育资源的全过程。通过三角交叉验证三个关键利益相关群体的质性数据，研究识别出四个核心障碍领域，并据此开发了针对性的干预材料：为不同群体量身定制的信息单页和两部旨在演示关键沟通技巧的医护人员培训影片。这些资源旨在弥补特定的知识和技能差距，同时提供了将ACP整合到常规精神卫生临床实践中的实用指导。

研究的优势在于它将实证研究中发现的实际障碍直接转化为具体的、可操作的解决方案。这些资源是支持ACP在精神健康领域更广泛实施的多方面策略中的一个关键组成部分。然而，研究也存在一些局限性，例如未让患者和照护者对信息单页进行正式评估，资源的普遍性可能受限于原始研究人群（患有精神病性疾病的老年人），并且资源的多语言版本有限。最重要的是，这些新资源在临床实践中的有效性尚待未来研究评估。

总之，尽管ACP对于身体孱弱的精神疾病老年患者至关重要，但其目前的实施情况并不理想。本研究开发的资源，通过直接回应医护人员、患者和照护者所表达的需求，为改善这一状况迈出了重要的第一步。未来的工作重点应是将这些资源纳入综合性的教育培训干预中，并辅以组织层面的变革（如明确流程、领导支持），从而共同促进这一弱势群体在生命终期获得有尊严、符合其意愿的照护，保障其基本的自主权利。