回盲部结块是急性肠梗阻的罕见病因

《International Medical Case Reports Journal》：Ileo-Sigmoid Knotting Rare Cause of Acute Intestinal Obstruction

回肠-乙状结肠扭转致肠梗阻一例：患者38岁女性，因持续腹痛、腹胀、呕吐及便秘入院，CT及手术证实为Alver I型A回肠-乙状结肠扭转伴远端回肠坏死及冗长乙状结肠，行回肠切除端端吻合联合乙状结肠切除术，术后恢复良好。

　　在现代医学领域，肠梗阻是一种常见的急腹症，其临床表现多样且复杂，给诊断和治疗带来了诸多挑战。其中，一种特殊的肠梗阻类型——回结肠扭转（Ileo-sigmoid knotting, ISK）因其罕见性和潜在的严重后果，常常被忽视或误诊。ISK通常涉及回肠和乙状结肠的相互缠绕，形成一个封闭式的肠梗阻结构，导致肠内容物无法正常流动，进而引发肠道缺血、坏死甚至穿孔，威胁患者生命。因此，对于这类疾病的早期识别和及时干预显得尤为重要。

本文描述了一位38岁女性患者因ISK而接受紧急手术治疗的病例。该患者在就诊前经历了持续三天的剧烈、间歇性腹痛，伴有腹部膨胀、胆汁性呕吐和完全性便秘。她的临床症状提示可能存在肠梗阻，且伴随肠扭转的迹象。在初步检查中，患者表现出精神萎靡、脱水和明显的腹痛反应。生命体征方面，她的血压为95/60 mmHg，脉搏130次/分钟，呼吸频率25次/分钟，体温37.8°C。腹部检查发现腹胀明显，全腹压痛，且下腹部饱满。肠鸣音减弱，直肠检查显示直肠空虚。这些体征与症状共同构成了一个典型的肠梗阻临床图谱。

影像学检查在该病例中发挥了关键作用。超声检查显示腹腔内存在大量游离液体，类似于大量腹水的表现。而立位腹部X光片则呈现出多个气液平面和“咖啡豆征”（coffee bean sign），这是ISK的典型影像学特征之一。CT扫描进一步揭示了肠管扩张、腹水、回肠末端的扭转以及乙状结肠系膜的“漩涡征”（whirl sign），这些影像学表现不仅有助于明确诊断，也为后续的手术方案提供了重要依据。

实验室检查结果显示，患者血红蛋白水平为12 g/dL，白细胞计数为8.1 × 10?/L，肾功能正常，但血糖升高至255 mg/dL，钠、氯和钾的电解质水平异常，提示可能存在脱水和代谢紊乱。这些异常指标反映了患者在疾病发展过程中所经历的生理应激反应，也为术前的液体复苏和抗生素治疗提供了支持。

在紧急情况下，医生迅速采取了静脉输液和广谱抗生素治疗，以稳定患者的生命体征。随后，患者接受了中线切口的紧急剖腹探查手术。术中发现，患者的回肠末端出现了100厘米的坏死，并且乙状结肠存在明显的冗长和发绀现象，表明其存在缺血性改变。术中还观察到大量浆液性出血性腹水，这可能是由于肠道缺血导致的局部组织损伤。根据术中所见，患者的病变符合Alver分类中的Type IA ISK，即回肠围绕乙状结肠形成扭转。

在手术治疗过程中，医生根据患者的具体情况选择了相应的处理方式。由于患者回肠末端的坏死长度较长，仅剩下不足7厘米的健康部分，因此决定进行回肠末端切除，并与回盲部进行端端吻合。同时，由于乙状结肠存在明显的冗长和缺血表现，医生也进行了乙状结肠切除，并与直肠进行端端吻合。此外，为了预防术后可能出现的并发症，如腹腔感染或腹水积聚，医生还进行了腹腔冲洗，并放置了盆腔引流管和鼻胃管。

术后患者被转入重症监护室（ICU）接受密切观察。在术后第4天，患者首次排便，术后第5天开始口服液体，术后第7天能够耐受软食，术后第8天拔除了腹部引流管。最终，患者在术后第10天康复出院，恢复良好。这一过程表明，及时的诊断和恰当的手术干预对于改善ISK患者的预后至关重要。

ISK的发病机制涉及多种因素，包括解剖结构异常、饮食习惯以及术后并发症等。回肠和乙状结肠的解剖结构具有一定的可动性，尤其是乙状结肠的系膜较为细长，容易发生扭转。此外，高纤维饮食可能促进肠道蠕动，增加肠内容物的体积，从而在某些情况下诱发肠道扭转。而在某些地区，如非洲、亚洲和中东，由于饮食结构和生活习惯的不同，ISK的发生率相对较高。值得注意的是，ISK的诊断往往依赖于临床表现和影像学检查，而非单纯的实验室检测。因此，对于临床医生而言，提高对ISK的识别能力，尤其是在患者出现腹痛、呕吐和便秘等非特异性症状时，是至关重要的。

尽管ISK的诊断难度较大，但随着影像学技术的发展，特别是CT扫描的应用，使得该疾病的早期识别成为可能。CT不仅可以显示肠管的扩张和梗阻位置，还能明确是否存在肠扭转和肠坏死，为手术决策提供重要依据。在本病例中，CT扫描的“漩涡征”和“珠链征”等典型表现，帮助医生迅速明确了诊断，为后续的手术治疗奠定了基础。

在手术治疗方面，ISK的处理通常包括肠段切除和肠道吻合，以恢复肠道通畅并防止进一步的肠道损伤。根据患者的具体情况，医生可能选择不同的手术方案。例如，在某些情况下，如果肠道缺血严重，可能需要进行Hartman手术，即回肠切除和回盲部造瘘，以避免肠道穿孔带来的风险。而在本病例中，由于患者病情相对稳定，且未出现肠道穿孔或粪性腹膜炎，医生选择了更为彻底的手术方式，即回肠切除和回盲部吻合，同时进行乙状结肠切除和直肠吻合，以最大程度地减少复发的风险。

ISK的治疗不仅需要外科手术，还需要多学科团队的协作。在术前，医生需要对患者进行全面的评估，包括生命体征、电解质平衡以及是否存在感染等。术中，外科医生需要精确判断肠道的存活情况，并选择合适的手术方式。术后，患者需要接受严密的监测，以防止感染、吻合口瘘等并发症的发生。此外，营养支持和心理护理也是术后恢复的重要组成部分。

ISK的预后与多种因素相关，包括病情的严重程度、诊断的及时性以及手术的完整性。如果能够早期识别并及时手术，患者的生存率可以显著提高。然而，若延误诊断或处理不当，可能会导致严重的肠道坏死，甚至危及生命。因此，对于疑似ISK的患者，医生应尽快进行影像学检查，并在确认诊断后立即安排手术治疗。

从病例的临床过程来看，ISK的治疗需要医生具备高度的专业判断力和快速的反应能力。在本病例中，患者在就诊前已经出现明显的症状，但未能及时得到准确的诊断。直到进行了详细的影像学检查后，医生才确认了ISK的存在，并采取了相应的手术措施。这一过程凸显了早期诊断在临床实践中的重要性，同时也提醒我们，对于具有典型症状的患者，应保持高度的警觉，避免因误诊而延误治疗。

此外，ISK的治疗还应考虑到患者的整体健康状况。在本病例中，患者在术前已经出现脱水和电解质紊乱，这表明她的病情较为严重，需要在手术前进行充分的液体复苏和电解质调整。术后，患者需要继续接受支持治疗，包括营养补充、抗感染治疗以及适当的镇痛措施，以促进恢复并减少并发症的发生。

总的来说，ISK是一种罕见但危险的肠梗阻类型，其临床表现多样，诊断难度较大，但通过合理的影像学检查和手术干预，可以有效改善患者的预后。对于临床医生而言，了解ISK的发病机制、临床特征和影像学表现，是提高诊断准确性和治疗效果的关键。同时，加强患者的术前评估和术后管理，也是确保治疗成功的重要环节。通过这样的综合治疗策略，可以最大程度地降低ISK对患者造成的健康风险，提高其生存率和生活质量。