每周胰岛素icodec改善胰岛素水肿综合征：一例成人隐匿性自身免疫性糖尿病的病例报告

《JCEM Case Reports》：A Case of Insulin Edema Syndrome Improved by Weekly Insulin

本刊推荐：针对胰岛素治疗罕见并发症——胰岛素水肿综合征导致患者依从性差的问题，研究人员开展了一项病例研究。报道了一例最初诊断为2型糖尿病（T2D）、后确诊为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的55岁女性患者，在使用每日多次胰岛素注射（MDI）和自动胰岛素输注（AID）系统后出现严重外周水肿和体重增加。换用每周一次的长效胰岛素类似物icodec后，患者水肿改善，治疗依从性提高。此案例表明第三代长效胰岛素类似物或可为该综合征提供新的管理策略。

　　

在糖尿病管理领域，胰岛素是控制高血糖、预防并发症的基石性疗法。然而，就像任何强效药物一样，它也可能带来意想不到的副作用。其中，胰岛素水肿是一种相对罕见但颇具挑战性的并发症，通常发生在胰岛素治疗开始或强化阶段。患者会迅速出现明显的四肢甚至全身水肿和体重增加，这不仅引起身体不适，还常常导致对胰岛素治疗的恐惧和不依从，从而使得血糖控制陷入恶性循环。尽管这一现象早在1928年就被首次描述，但其确切的发病机制仍未完全阐明，通常被认为是多种因素共同作用的结果，包括长期高血糖后毛细血管通透性增加、胰岛素直接促进肾脏对钠的重吸收以及诱导血管扩张等。目前的管理策略主要是对症处理，如限制钠摄入和使用利尿剂，但效果往往有限。因此，探索对不同类型胰岛素制剂的反应差异，为临床医生处理这一棘手问题提供了新的思路。

本研究发表在《JCEM Case Reports》上，报告了一例特殊的胰岛素水肿综合征病例。患者最初被诊断为2型糖尿病，但因严重的水肿反应而极度排斥胰岛素治疗。经过一系列曲折的诊疗过程，最终被确诊为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），并通过换用一种新型的每周给药一次的长效胰岛素类似物——胰岛素icodec，成功改善了水肿状况和治疗依从性。这一案例为理解和管理胰岛素水肿，特别是在非典型糖尿病患者中，提供了宝贵的临床见解。

为开展本研究，作者主要运用了以下几种方法：首先是对单一病例的长期纵向临床随访与观察，详细记录了患者病程、治疗方案变更、体格检查发现（如水肿程度）、体重变化及糖化血红蛋白（HbA_1c）等生化指标。其次，利用间歇性连续血糖监测（iCGM）设备收集血糖数据，评估血糖控制水平（如目标范围内时间）。第三，通过实验室检测进行鉴别诊断，包括胰岛自身抗体（如谷氨酸脱羧酶抗体）以确诊LADA，以及C-肽水平评估β细胞功能。此外，还借助了影像学检查（如超声心动图）以排除其他导致水肿的继发性原因（如心功能不全）。

病例展示

一位55岁女性，有15年2型糖尿病史，因血糖控制不佳（HbA_1c11.8%）转诊至内分泌科。她因自诉使用胰岛素后出现快速体重增加和外周水肿而自行减少甚至停用胰岛素，导致血糖急剧恶化（HbA_1c升至13.5%）。重新启用胰岛素（甘精胰岛素和门冬胰岛素）后，迅速出现四肢可凹性水肿和体重增加。排除了心、肾、肝、风湿及过敏等其他常见水肿原因后，临床诊断为胰岛素水肿综合征。

诊断评估

在尝试使用自动胰岛素输注（AID）系统后，患者出现了全身性水肿，体重显著增加，迫使再次停用所有胰岛素。随后，实验室检查发现其谷氨酸脱羧酶抗体显著升高（244.6 U/mL），C-肽水平低下（0.20 nmol/L），符合成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的诊断标准，而非最初的2型糖尿病。

治疗

在确诊LADA后，患者同意尝试每周一次的胰岛素icodec治疗。同时，为了控制水肿，联合使用了利尿剂（包括呋塞米、美托拉宗和螺内酯）。与此前使用每日胰岛素方案相比，患者报告水肿症状减轻，对治疗的接受度和依从性有所提高。

结果与随访

在当前治疗方案下（胰岛素icodec 每周240单位，餐时门冬胰岛素28-32单位，司美格鲁肽2mg每周，二甲双胍XR 2000mg每日两次），尽管患者的血糖控制仍未达标（HbA_1c12.3%），但其胰岛素水肿得到改善，并且对胰岛素治疗的依从性显著提高，为后续进一步调整和优化胰岛素剂量奠定了基础。

讨论

本病例是第二例报道在LADA患者中发生的胰岛素水肿综合征。该案例有几个值得关注的特点：首先，患者的水肿在每日多次注射（MDI）和AID系统中加重，尤其是在AID治疗期间，血糖控制得到快速改善（目标范围内时间从0-13%提升至40%），这可能提示血糖的迅速纠正本身是加重水肿的一个重要因素。其次，病例尝试了不同类型的胰岛素。与第一代（甘精胰岛素）和第二代（德谷胰岛素）长效胰岛素类似物相比，第三代胰岛素icodec因其通过可逆性结合白蛋白延长作用，而非在皮下形成沉淀，可能对局部血液和淋巴循环影响更小，从而关联到更轻的水肿反应。最后，尽管血糖控制不理想，但换用每周胰岛素后依从性的改善，对于需要终身胰岛素治疗的自身免疫性糖尿病患者至关重要，避免了糖尿病酮症酸中毒（DKA）等急性并发症的风险。

结论与学习要点

本病例报告强调，胰岛素水肿是一种排除性诊断，可发生于1型糖尿病（T1D）、2型糖尿病（T2D）以及LADA等非典型糖尿病患者中。其严重程度可能与胰岛素制剂类型和血糖控制改善的速度有关。临床表现可从双侧下肢水肿到全身性水肿甚至浆膜腔积液。本案例表明，对于常规胰岛素方案不耐受的胰岛素水肿患者，换用第三代长效胰岛素类似物icodec可能是一种有益的治疗选择，有助于改善治疗依从性和水肿症状。临床医生应警惕这一罕见并发症，并在管理难治性水肿时考虑调整胰岛素方案的可能性。