2021年ESC指南健康饮食特征与已确诊心血管疾病患者血管事件风险的关联研究

《European Journal of Preventive Cardiology》：Relationship of the Healthy Diet Characteristics Recommended by the 2021 ESC Guidelines with Vascular Events in Patients with Established CVD

本刊推荐：为解决已确诊心血管疾病（CVD）患者饮食依从性及其预后影响不明的问题，研究人员基于UCC-SMART队列（n=2,553）开展了关于2021年ESC指南推荐的11项健康饮食特征（HDCs）与非致死性血管事件（心肌梗死和卒中）风险的前瞻性研究。结果表明，患者平均仅符合4项HDCs，依从性较低；但更高的HDCs依从性（每增加1项，HR 0.89, 95%CI 0.82-0.98）与更低CVD风险显著相关。该研究为二级预防中饮食干预提供了重要循证依据。

　　

心血管疾病（CVD）是全球范围内的主要死亡原因，其预防和管理一直是公共卫生和临床实践的重中之重。饮食干预作为预防心血管事件的基石策略，备受关注。2021年，欧洲心脏病学会（ESC）更新了其心血管疾病预防临床实践指南，明确推荐了一套包含12个具体项目的“健康饮食特征”（Healthy Diet Characteristics, HDCs），旨在为公众和患者提供清晰、具体的饮食指导。这套建议强调增加植物性食物（如蔬菜、水果、坚果、膳食纤维）的摄入，同时限制不健康成分（如饱和脂肪、反式脂肪、红肉、盐、含糖饮料）和酒精的消费。然而，一个关键问题随之浮现：对于那些已经患有心血管疾病（即二级预防人群）的患者，他们当前的日常饮食在多大程度上符合这些最新的权威建议？更重要的是，遵循这些饮食建议是否能切实为这些高风险人群带来额外的临床益处，降低再次发生心血管事件的风险？此前的研究多聚焦于一般人群或一级预防，在已接受规范药物治疗的已确诊CVD患者中，专门针对ESC这套具体饮食建议的依从性及其与预后关联的证据尚属空白。为了回答这些问题，一项发表在《European Journal of Preventive Cardiology》上的研究应运而生。

为了开展这项研究，研究人员主要运用了几个关键技术方法。首先，他们利用了乌得勒支心血管队列-动脉疾病二次表现（UCC-SMART）这一大型前瞻性队列研究的数据。该队列自1996年起在荷兰乌得勒支大学医学中心持续招募已确诊CVD或具有CVD危险因素的患者，并系统收集其临床资料和随访信息。本分析纳入了其中2,553名基线时已确诊CVD的患者。其次，研究的关键暴露变量——饮食摄入量，是通过一份专门为荷兰人群设计的食物频率问卷（FFQ-NL 1.0）进行回顾性评估的。该问卷详细调查了160种食物和饮料在过去一年中的消费频率和份量。基于问卷数据，研究人员成功地将2021年ESC指南中的11项HDCs（因方法学限制未包括盐摄入量）进行了操作化定义，并为每位患者计算了符合的HDCs数量（总分0-11分）。第三，研究的结局指标是非致死性血管事件，包括非致死性心肌梗死（MI）和非致死性卒中，这些事件由独立的终点事件委员会根据严格的标准化标准进行判定。最后，在数据分析阶段，研究采用了Cox比例风险回归模型来量化HDCs评分与血管事件风险之间的关联，并对年龄、性别、教育水平、吸烟状况、吸烟包年数、体力活动水平和总能量摄入等多个潜在的混杂因素进行了调整。

患者特征

研究共纳入2,553名已确诊CVD的患者，他们的平均年龄为59±9岁，其中女性占22%。患者的体重指数（BMI）中位数为26.3 kg/m²。大多数患者（64%）基线时被诊断为冠状动脉疾病（CAD）。根据患者符合的HDCs数量将其分为三组后（T1: 0-3分；T2: 4-5分；T3: 6-11分），分析显示，饮食质量更高的患者（T3组）往往具有更健康的生活方式特征，例如高等教育程度比例更高、当前吸烟者比例更低、BMI更低以及非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c）水平更低。

与2021年CVD预防指南推荐的健康饮食特征的一致性

评估结果显示，已确诊CVD患者对ESC指南饮食建议的总体依从性不高。患者符合的HDCs数量的中位数为4项（25-75百分位数：3-5）。仅有少数患者达到了某些关键项目的推荐标准：例如，只有16%的患者每日蔬菜摄入量≥200克；12%的患者饱和脂肪摄入量低于总能量的10%（E%）；19%的患者实现了以植物性为主的饮食（定义为植物蛋白占总蛋白摄入≥50%）。相对而言，对鱼类摄入建议的依从性较好，有58%的患者每周摄入量达到或超过了100克。各项HDCs之间存在一定的相关性，例如膳食纤维摄入与水果、蔬菜、坚果摄入呈正相关，而与饱和脂肪、反式脂肪摄入呈负相关。

总健康饮食特征评分与非致死性血管事件的风险

经过中位随访时间后，共记录了209例非致死性血管事件（包括157例MI和59例卒中）。分析发现，更高的HDCs总评分与显著降低的非致死性血管事件风险相关。具体而言，HDCs评分每增加1分，发生复合终点事件（非致死性MI和卒中）的风险就降低11%（风险比HR 0.89, 95%置信区间CI 0.82-0.98）。与评分最低的T1组（0-3分）相比，评分最高的T3组（6-11分）发生复合终点事件的风险降低了51%（HR 0.49, 95%CI 0.31-0.79）。这种负相关关系在非致死性MI终点上表现更为明显（每分HR 0.88, 95%CI 0.80-0.98；T3 vs. T1: HR 0.42, 95%CI 0.24-0.74），但在非致死性卒中终点上未达到统计学显著性。

敏感性分析

研究人员进行了一系列敏感性分析以验证结果的稳健性。当采用更严格的标准来定义某些HDCs（如将红肉摄入上限从<500克/周改为<350克/周，或将鱼类摄入下限从≥100克/周改为≥200克/周）时，HDCs评分与血管事件风险之间的负相关关系依然存在，且效应值变化不大。此外，“留一法”分析表明，剔除任何单一HDCs后，总评分与结局的关联并未发生实质性改变，说明这种保护性关联并非由某一个特定的饮食特征所驱动。在进一步调整了可能作为中介因素（如BMI、收缩压SBP、糖化血红蛋白HbA_1c、non-HDL-c、估算肾小球滤过率eGFR、他汀类药物使用和降压药数量）或潜在混杂因素（如C反应蛋白CRP、甘油三酯、血红蛋白、降糖药和腰臀比）的变量后，主要结果仍然保持稳定。

本研究得出结论，在已确诊心血管疾病的患者中，其自我报告的饮食模式与2021年ESC心血管疾病预防指南所推荐的健康饮食特征之间存在显著差距，平均仅符合11项建议中的4项。尤其在对心血管健康至关重要的项目上，如蔬菜摄入、饱和脂肪限制和植物性饮食模式，依从率低至10%-20%，这揭示了当前二级预防中营养干预的巨大提升空间。更重要的是，研究提供了强有力的证据，表明即使在高危的已确诊CVD人群中，更严格地遵循这套基于循证医学的饮食建议，仍然能够带来显著的临床获益，与更低的非致死性血管事件（特别是心肌梗死）风险独立相关。

该研究的发现具有重要的临床和公共卫生意义。对于临床医生而言，结果强化了在已确诊CVD患者的管理中，应将饮食咨询和指导作为药物治疗之外不可或缺的组成部分，并应特别关注提高患者对蔬菜、全谷物、坚果摄入以及减少饱和脂肪和红肉消费的依从性。对于患者，这项研究传递了积极的信息：通过改善饮食质量，他们可以主动参与到自身的健康管理中，进一步降低未来心血管事件的风险。对于政策制定者，研究结果呼吁需要采取多层次、多策略的行动，包括在个体层面加强基于指南的饮食咨询，在人群层面推动食品环境的改善（如食品配方改良、健康食品补贴等），以帮助CVD患者更好地实践健康饮食。

当然，研究也存在一些局限性，例如饮食数据基于自我报告可能存在误差和偏倚，回顾性的饮食评估可能无法完全捕捉基线时的真实情况，以及未能分析盐摄入量这一重要指标等。但尽管如此，这项大规模前瞻性队列研究为ESC指南中的饮食建议在二级预防场景下的有效性和重要性提供了宝贵的现实世界证据，为未来更深入的干预研究和临床实践优化奠定了坚实的基础。