经皮冠状动脉介入治疗和经导管主动脉瓣植入术非手术综合管理改善重度三尖瓣反流一例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：Dynamic improvement of tricuspid valve leaflets coaptation and tricuspid regurgitation without surgical treatment: a case report

本病例报告针对一名高龄、高手术风险、合并多种心脏疾病（包括心力衰竭、严重功能性三尖瓣反流（TR）而无瓣叶对合、低流量低梯度主动脉瓣狭窄（LFLG AS）、冠状动脉多支病变和心房扑动）的患者。研究团队采取了非手术的综合治疗策略，依次实施了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。结果显示，该策略成功改善了左心功能和血流动力学，促进了右心反向重塑，最终使严重TR（无瓣叶对合）改善至中度，并伴有瓣叶对合恢复。此案例表明，对于无法耐受手术的高危患者，通过综合管理左心病变和心律失常，可能间接改善右心瓣膜功能，具有重要的临床启示意义。

　　

心脏，这个永不停歇的泵，其内部精密的阀门——心脏瓣膜，确保了血液单向有序地流动。其中，三尖瓣守卫着右心房与右心室之间的通道。当三尖瓣关闭不全，血液便会从右心室倒流回右心房，这种情况就是三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation, TR）。功能性TR在心力衰竭患者中非常普遍，并且严重的TR与不良预后密切相关。然而，治疗TR，尤其是对于高龄、合并多种疾病、外科手术风险极高的患者，始终是一个棘手的临床难题。传统上，严重TR往往需要外科手术修复，但对这些脆弱患者群体而言，手术本身风险巨大。那么，是否存在一种非手术的策略，能够有效改善甚至逆转严重的TR呢？

近期发表在《European Heart Journal - Case Reports》上的一篇病例报告，为我们提供了一个充满希望的视角。该研究报道了一例92岁高龄男性患者的诊疗经历，揭示了通过综合管理心肌缺血、主动脉瓣狭窄和心律失常，即使不直接处理三尖瓣，也能显著改善甚至无瓣叶对合的严重TR。

为了探索非手术方法改善严重TR的可行性，研究人员对一例复杂病例进行了深入的观察和分析。该病例涉及一名92岁男性，患有心力衰竭伴射血分数降低（HFrEF）、多支冠状动脉病变、低流量低梯度（LFLG）严重主动脉瓣狭窄（AS）、心房扑动以及严重的TR（超声心动图显示三尖瓣叶无法对合）。鉴于患者的高龄和心功能差所致的高手术风险，心脏团队决定采取循序渐进的经导管治疗策略。主要采用的关键技术方法包括：临床评估与影像学检查（如胸片、心电图、尤其是经胸超声心动图用于详细评估心脏结构、功能及瓣膜病变程度）、诊断性冠状动脉造影以明确冠状动脉病变情况、针对左冠状动脉（包括左主干）严重狭窄的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、以及通过左颈动脉入路实施的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。研究过程中，密切监测了患者的症状、体征、实验室指标（如NT-proBNP）以及系列超声心动图参数的变化。

案例展示

患者为92岁男性，因劳力性呼吸困难入院，有高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死及既往PCI病史。尽管接受药物治疗，近2年仍因心力衰竭（HF）反复住院。入院检查发现肺底啰音、心脏杂音和下肢水肿。心电图显示心房扑动。胸片提示心脏增大和肺充血。实验室检查显示心肌标志物和NT-proBNP水平升高。经胸超声心动图证实左心室射血分数（LVEF）显著降低（33%），符合LFLG AS（平均压差19 mmHg，瓣口面积0.44 cm²），并存在中度二尖瓣反流（MR）。最关键的是，三尖瓣叶对合完全消失，导致严重TR，右心室功能也严重受损。冠状动脉造影显示右冠状动脉（RCA）完全闭塞，左冠状动脉（LCA）从主干起严重狭窄。

治疗与结果

经心脏团队评估，决定分步进行PCI和TAVI。首先，对供应重要心肌区域的LCA（包括左主干）成功实施了PCI。值得注意的是，PCI术后患者的心律自发地由心房扑动转为窦性心律。随之而来的是左心功能的初步改善：LVEF从33%提升至46%，MR也从中度改善为轻度。然而，AS的严重程度、TR（仍无瓣叶对合）以及患者的症状并未得到根本解决。因此，后续进行了TAVI。术后第二天，超声心动图即观察到令人惊喜的变化：之前无法对合的三尖瓣叶出现了明显的对合，右心房和右心室尺寸减小，TR的严重程度从“严重”改善为“中度”。同时，患者的心力衰竭症状显著缓解，NT-proBNP水平进一步下降，右心室功能参数（如三尖瓣环平面收缩期偏移度TAPSE）也明显改善，最终顺利出院。

讨论

本案例精彩地阐释了功能性TR的两种主要亚型——心室功能性TR（VFTR）和心房功能性TR（AFTR）——及其可能的改善机制。在该患者身上，这两种机制可能共同作用：一方面，LFLG AS和心肌缺血导致左心功能不全，增加了右心室后负荷，引发VFTR；另一方面，心房扑动导致右心房扩大和三尖瓣环扩张，引发了AFTR。通过PCI血运重建改善了心肌缺血，通过TAVI解除了主动脉瓣狭窄，显著降低了左心后负荷和肺动脉压力，从而改善了右心室的负荷状况，促进了右心反向重塑，这有助于改善VFTR。同时，心肌缺血改善后负荷降低可能间接促使心房扑动转复为窦性心律，窦律的恢复有助于右心房缩小和三尖瓣环缩窄，从而改善了AFTR。这种综合效应最终促成了三尖瓣叶对合能力的恢复和TR的减轻。已有研究指出，TAVI术后持续存在的TR，特别是AFTR，与不良预后相关，强调了综合管理（包括心律控制）的重要性。

结论

本病例有力地证明，对于伴有严重TR（即使是无瓣叶对合）的高手术风险患者，采用个体化的、多模式的非手术综合治疗策略（如PCI、TAVI结合心律控制），通过改善左心病变和血流动力学，可以间接促进右心反向重塑，显著改善TR的严重程度和临床结果。这为无法接受传统外科手术的高危患者提供了一条新的、有效的治疗途径，凸显了以患者为中心、心脏团队协作决策在现代心脏疾病管理中的核心价值。