在塞拉利昂，评估休克指数以预测与产后出血和母婴败血症相关的不良母婴结局：一项前瞻性观察性队列研究

《eClinicalMedicine》：Evaluating shock index for prediction of adverse maternal outcomes related to postpartum haemorrhage and maternal sepsis in Sierra Leone: a prospective observational cohort study

产后出血和孕妇脓毒症中休克指数（SI）可有效预测母婴死亡、手术干预等不良结局，尤其在首次和最差SI测量中表现突出，但高血压患者中SI预测能力下降。研究建议将SI整合至临床管理路径以优化资源分配。

　　在孕产妇健康领域，产后大出血（PPH）和产褥期感染（maternal sepsis）是导致全球产妇死亡的主要原因，占所有产妇死亡的超过一半。特别是在低收入和中等收入国家（LMICs）中，这些情况占绝大多数，且每10位死亡产妇中就有至少1位出现严重并发症，如子宫切除或休克相关的器官系统损伤。由于诊断延误或遗漏，这些死亡往往可以避免，因此建立清晰的诊断标准和及时干预措施至关重要。在这一背景下，研究者们对休克指数（Shock Index, SI）作为一种潜在的临床工具表现出浓厚兴趣。SI是心率（HR）与收缩压（SBP）的比值，已被证明在非产科患者中，如急诊科、创伤和感染患者，能够有效预测住院、大出血输血、重症监护和死亡等不良临床结局。然而，大多数相关研究为回顾性研究，且主要集中在PPH的诊断或出血量预测上，而非全面的临床结局预测。此外，对于感染患者的研究也较少，且通常未采用前瞻性设计。

为了填补这一研究空白，一项前瞻性队列研究在塞拉利昂的三所医院展开，分别涉及495名PPH患者和855名产褥期感染患者。研究的主要目的是评估SI在预测PPH和产褥期感染不良临床结局中的有效性，包括产妇死亡、重大手术或侵入性操作、最低血红蛋白低于70 g/L等。研究中使用了Microlife CRADLE Vital Signs Alert（VSA）设备，该设备能够测量血压和心率，并计算SI，适用于LMICs环境，并已在妊娠期被验证为准确。此外，该设备还结合了一个交通灯早期预警系统，通过绿色、黄色或红色指示灯来提醒医护人员，根据血压或心率的异常情况，判断产妇的病情变化。然而，医护人员并未专门接受该系统的培训，而是将其作为常规护理的一部分使用。

研究结果显示，SI在预测不良临床结局方面表现出较高的稳定性，无论是首次测量还是最严重时的测量。对于PPH患者，首次SI值为0.9时，产妇死亡的风险相对较低，但随着SI值的升高，风险显著增加。具体而言，首次SI值为0.9时，产妇死亡的比值为5.96（95%置信区间：1.82–19.53），而最严重时SI值为1.7时，比值为10.02（95%置信区间：3.94–25.50）。对于产褥期感染患者，首次SI值为0.9时，产妇死亡的比值为1.91（95%置信区间：0.24–15.26），而最严重时SI值为1.7时，比值为15.4（95%置信区间：7.6–31.1）。此外，SI的敏感性和特异性也表现出良好的范围，分别为88.4%至95.2%和73.8%至98.9%。这些结果表明，SI在预测不良临床结局方面具有较高的临床价值，特别是在资源有限的环境中，其简单性使得其成为一种实用的工具。

然而，研究还发现，在合并高血压的产妇中，SI在预测产妇死亡方面的表现相对较差，其曲线下面积（AUROC）为0.59，而未合并高血压的产妇中，AUROC为0.86（p = 0.0020）。这提示SI在特定的高危人群中可能需要进一步优化，例如考虑不同的阈值或管理路径。此外，研究还评估了改良休克指数（Modified Shock Index, MSI）的表现，MSI是心率与平均动脉压（MAP）的比值，已被证明在非产科患者中，如急诊科、心脏科和感染科患者中，具有优于SI的预测能力。然而，在产科患者中，MSI并未显示出显著的优势，这可能是由于其计算方式较为复杂，或者在特定的临床情境下，如PPH和产褥期感染，SI已经足够准确。

在研究方法上，该研究采用了前瞻性设计，确保数据的可靠性。通过比较首次和最严重时的SI值，研究者们发现SI在预测不良临床结局方面表现最佳。对于PPH患者，首次SI值为0.9时，产妇死亡的风险较低，但随着SI值的升高，风险显著增加。而对于产褥期感染患者，首次SI值为0.9时，产妇死亡的风险也有所增加，但最严重时SI值为1.7时，风险进一步升高。此外，研究还考虑了其他常规生命体征，如心率、收缩压、舒张压、平均动脉压和脉压，以评估其预测能力。结果显示，SI在所有不良临床结局的预测中均表现出较高的准确性，而其他生命体征的表现则相对较弱。

在讨论部分，研究者们强调了SI在临床实践中的重要性。SI不仅能够帮助早期识别血流动力学异常，还能促进资源的合理分配，特别是在资源有限的环境中，其简单性使得其成为一种实用的工具。此外，SI在产科护理中的应用也显示出一定的潜力，例如在塞拉利昂的“EMOTIVE”试验中，SI的引入显著提高了PPH的识别率，并降低了主要不良结局的风险。然而，SI的表现在合并高血压的产妇中相对较差，这提示在将SI纳入临床路径时，需要特别注意其适用性，并考虑不同的阈值或管理路径。

此外，研究还指出，SI的临床价值需要进一步探索，特别是在更大的感染病例中，以及在合并常见共病的产妇中，如妊娠期高血压疾病（HDP）。HDP是全球产妇死亡的第二大原因，因此在将SI纳入临床路径时，需要考虑其在不同人群中的表现，并寻找更合适的阈值。研究还提到，SI的评估应成为护理路径和算法的一部分，以优化其临床应用，并可能影响世界卫生组织（WHO）对PPH和产褥期感染的定义和指南的修订。

总的来说，SI在预测PPH和产褥期感染不良临床结局方面表现出较高的准确性，特别是在资源有限的环境中。其简单性和实用性使其成为一种有价值的工具，能够帮助医护人员更早识别病情，从而进行更有效的干预。然而，SI的表现在特定的高危人群中，如合并高血压的产妇中，仍需进一步优化。未来的研究应重点关注SI在不同人群中的表现，并探索其在临床路径中的具体应用，以促进更广泛的采纳和政策改进。