《European Journal of Internal Medicine》：Contemporary management of advanced chronic kidney disease: An evidence-based review
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慢性肾脏病（CKD）管理正从RAS抑制转向精准机制治疗，重点药物包括SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂及非甾体矿物盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRAs），显著改善心血管和肾脏预后。ADPKD靶向药物及再生医学策略（干细胞、异种移植）为疾病修饰提供新方向。
Lyle W. Baker|Cene Ovincy|Levon Souvalian|LaTonya J. Hickson|Fouad T. Chebib
美国佛罗里达州杰克逊维尔市梅奥诊所内科肾脏病学与高血压科
摘要
慢性肾脏病（CKD）是全球发病率和死亡率的主要因素，传统上通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）和支持性护理来治疗。最近的治疗进展改变了这一状况，提供了能够改变疾病进程并改善心血管和肾脏结局的靶向干预措施。本综述总结了CKD管理关键领域的新兴治疗方法。钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂在2型糖尿病（T2DM）患者中显示出显著的心肾保护作用。SGLT2抑制剂现已广泛用于CKD和心力衰竭的治疗，包括非糖尿病人群。GLP-1受体激动剂被批准用于T2DM和心血管风险降低，最近其应用范围扩展到了T2DM患者的CKD治疗。非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRAs），尤其是finerenone，提供了额外的心肾保护，并且比传统的甾体药物具有更低的高钾血症风险。在常染色体显性多囊肾病（ADPKD）中，tolvaptan仍然是唯一获批的疾病修饰疗法，临床试验证据和真实世界数据支持其在不同疾病阶段的有效性。新兴的再生策略，包括间充质干细胞（MSC）疗法和使用基因改造猪肾的异种移植，在临床前模型和有限的人体研究中显示出早期潜力。尽管需要进一步的研究来优化患者选择和长期结局，但这些方法代表了肾脏病学未来的重要发展方向。总体而言，这些进展标志着CKD护理向基于机制的精准治疗方向转变。内科临床医生在确定适合这些治疗的候选患者并将不断发展的证据融入实践中以改善患者结局方面发挥着关键作用。
引言
慢性肾脏病（CKD）是一个日益严重的全球健康问题，影响着全球超过8.5亿人，显著增加了心血管疾病发病率、过早死亡率和医疗资源消耗[1,2]。几十年来，CKD管理的核心一直是抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），主要通过血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂来实现[3]。虽然这些疗法可以减少蛋白尿并延缓疾病进展，但它们只能提供部分保护，无法完全解决CKD的复杂病理生理机制[4]。
然而，在过去十年中，治疗格局发生了范式转变。CKD患者更有可能死于心血管疾病，而非发展为肾衰竭，因此治疗重点转向了全面的心肾保护[1]。新一代的疾病修饰疗法应运而生，它们针对的机制超出了RAS抑制的范围，提供了更广泛的心肾保护作用。这篇基于证据的综述重点介绍了晚期CKD管理的最新进展，包括钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRAs）——所有这些疗法在多种人群中均显示出减少肾脏疾病进展和心血管事件的效果。
我们还回顾了针对特定CKD亚型的新型疗法，例如用于常染色体显性多囊肾病（ADPKD）的tolvaptan，该药物可以减缓囊肿生长并保护肾功能。此外，我们还探讨了肾脏替代策略的新前沿，包括使用基因改造猪肾的异种移植以及间充质干细胞（MSC）疗法在再生肾脏学中的潜力。这些创新反映了从支持性护理向针对疾病进程并改善全球结局的靶向、基于机制的干预措施的转变。
部分摘录
钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂
SGLT2表达在肾小管的近端小管中，负责重吸收约90%的滤过葡萄糖[5]。抑制这种转运体会导致糖尿和渗透性利尿[6]，从而降低血浆葡萄糖水平、体重和血压，并减少肾小球内压力[5,6]。随着时间的推移，SGLT2抑制剂的好处已被证明远远超出了血糖控制的范围，提供了显著的心肾保护作用。
结论
CKD的管理方式发生了巨大变化，从单纯关注RAS抑制转向了更广泛的基于机制的治疗框架。现有强有力的证据支持在糖尿病患者和非糖尿病患者中使用SGLT2抑制剂，以及在T2DM患者中使用GLP-1受体激动剂来减少心血管事件和延缓CKD进展。nsMRAs（如finerenone）提供了补充的心肾保护，并且比传统的甾体药物具有更好的安全性
