2026年灾难性保险资格扩张对医保市场保费可负担性的影响评估

《Health Affairs Scholar》：Will Expanding Catastrophic Coverage Eligibility Increase Marketplace Premium Affordability in 2026?

本刊推荐：为解决CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）扩大灾难性保险（catastrophic plan）资格是否真正提升保费可负担性问题，研究者通过对比2025年31州最低保费灾难性计划与税收抵免补贴（PTC）青铜计划的月均差价，发现对于250%-400%联邦贫困线（FPL）参保人，灾难性保险在绝大多数情况下反而降低可负担性；而扩展保费税收抵免（ePTCs）可使参保人月省数百美元，其政策意义远大于资格扩张。该研究为2026年医保政策调整提供了关键实证依据。

　　

2025年9月，美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）宣布了一项引发广泛关注的政策调整：从2026年起，将灾难性健康保险计划（catastrophic plan）的购买资格扩大到收入超过联邦贫困线（FPL）250%的所有市场参保人。这项政策看似为民众，特别是中高收入群体，提供了更多元、更廉价的选择。但这项旨在“提高可负担性”的政策，真的能让人们的医保账单变得更友好吗？还是说，这只是一个听起来美好的“陷阱”？

为了回答这个关键问题，来自南卡罗来纳大学和匹兹根大学的David M. Anderson、Dylan Nagy和Coleman Drake三位学者在《Health Affairs Scholar》上发表了他们的最新研究。他们的分析直指核心：在两种关键情景下——即《通货膨胀削减法案》提供的扩展保费税收抵免（ePTCs）是否延期——评估资格扩张对保费可负担性的真实影响。研究的背景充满了紧迫感。一方面，原有的灾难性计划仅限30岁以下或符合特定困难豁免条件的人购买，其特点是保费较低，但自付费用（out-of-pocket costs）很高，并且不能享受保费税收抵免补贴（PTCs）。另一方面，大幅提升了补贴力度的ePTCs将于2025年底到期，若不延期，数百万参保人的保费可能大幅上涨。在这个政策十字路口，CMS的资格扩张政策究竟是一剂解药，还是可能适得其反，将参保人推向保障更不充分的计划，从而面临更高的医疗财务风险？这项研究正是为了拨开迷雾，提供基于数据的严谨证据。

研究人员开展此项研究主要运用了几个关键技术方法。研究基于2025年使用Healthcare.gov的31个州的公开数据，核心样本为其中1,420个提供灾难性计划的县，覆盖约230万收入高于250% FPL的参保人。关键技术方法包括：利用2025年合格健康计划全景文件（Qualified Health Plan Landscape File）识别各县最低保费的灾难性计划和青铜计划；应用CMS的市场年龄评级乘数、HHS的联邦贫困线指南、以及不同情景（ePTCs延期与否）下的保费税收抵免计算公式，精确计算补贴前和补贴后的保费；最后，使用CMS开放注册期公共使用文件（Open Enrollment Period Public Use File）中的参保人数数据对县级结果进行加权，以生成具有全国代表性的平均保费差异和95%置信区间。

研究结果

灾难性保险对中低收入参保人（250%-400% FPL）的可负担性影响

研究结果清晰地表明，对于收入在250%至400% FPL之间的参保人而言，扩大灾难性保险的资格几乎无法改善其保费的可负担性，例外情况极为有限。以一位45岁的参保人为例：

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  在ePTCs不延期的情况下，一位收入为250% FPL的参保人，选择享受补贴的青铜计划平均每月比选择灾难性计划节省436美元（95% CI: 419-453美元）；当收入达到400% FPL时，每月仍可节省207美元（95% CI: 190-224美元）。
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  在ePTCs延期的情况下，节省的金额更为显著。在250% FPL时，补贴青铜计划比灾难性计划每月便宜503美元（95% CI: 486-520美元）；在400% FPL时，每月便宜280美元（95% CI: 263-297美元）。
  研究特别指出，只有在极少数县（ePTCs延期时占0.5%，不延期时占3.5%），灾难性保险对接近400% FPL的参保人才更便宜。

灾难性保险对高收入参保人（>400% FPL）的可负担性影响

对于收入超过400% FPL的参保人，灾难性保险的可负担性优势完全取决于ePTCs的命运。

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  如果ePTCs不延期，灾难性保险将显现出价格优势，平均每月比青铜计划便宜104美元（95% CI: 87-121美元）。
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  然而，如果ePTCs得以延期，那么补贴青铜计划将重新变得更具可负担性。在400% FPL时，补贴青铜计划比灾难性计划便宜280美元（95% CI: 263-297美元）；在500% FPL时，仍便宜173美元（95% CI: 156-190美元）。
  此外，研究还发现，不同年龄参保人的结果模式高度一致，说明上述结论具有普遍适用性。

研究结论与意义

本研究得出了明确且具有重要政策意义的结论：CMS扩大灾难性保险资格的政策，在绝大多数情况下，并不能实现其提升保费可负担性的初衷，特别是对于收入在250%至400% FPL之间的参保人。研究强调，与扩大灾难性保险资格相比，延长扩展保费税收抵免（ePTCs）是远为有效的提升可负担性的手段，能够为参保人每月节省数百美元。

这项研究的深刻意义在于它揭示了政策选择背后的权衡。一方面，引导参保人选择灾难性计划，虽然可能降低联邦政府的补贴支出，但代价是让参保人暴露于更高的自付费用风险之下，可能增加其面临灾难性医疗支出的脆弱性。另一方面，延长ePTCs虽然能显著改善参保人的财务保障和医疗可及性，但预计将在十年内增加联邦政府约3500亿美元的财政负担。

研究者也坦诚了本研究的局限性，主要是2026年的实际保费数据尚未公布。他们指出，如果大量相对年长的新符合资格者涌入灾难性计划，可能会推高其保费，从而使本研究的结果可能高估了灾难性计划的可负担性。因此，未来的研究需要密切关注2026年政策落地后，市场参保情况、可负担性的实际变化，以及参保人转向保障程度较低的计划后，对其医疗服务利用和健康结局的潜在影响。

总而言之，这项研究为政策制定者和公众提供了至关重要的证据。它清晰地表明，在思考如何让健康保险更“可负担”时，不能只看保费这一表面数字，而必须综合考量补贴政策、保障范围和个人财务风险。在2026年这个政策关键节点，这项研究无疑为做出更明智、更负责任的政策选择提供了坚实的科学依据。