HIV感染者老年综合评估转诊模式的实施障碍与启示

《Open Forum Infectious Diseases》：Lessons Learned from A Geriatric Referral Model in People with HIV

本刊推荐：为解决老年HIV感染者面临的老年综合征早发和高发问题，研究人员开展了一项老年医学转诊模式研究。通过将≥50岁高危HIV患者转诊至老年科进行综合老年评估(CGA)，涵盖功能状态、预防保健、社会环境和认知/心理健康。结果显示，尽管患者获益明显（如药物调整、骨质疏松筛查和预立医疗计划讨论），但转诊率极低（903例符合条件者仅11例参与）。研究识别出医患对老年护理效用认知不足、诊所非共址、多重用药管理挑战、老年医师资短缺和财务约束等关键障碍，为优化老年HIV护理模式提供了重要实践依据。

　　

随着抗逆转录病毒治疗的普及，人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者的预期寿命已显著延长，如今在美国和欧洲，超过半数的HIV感染者年龄已达到或超过50岁。然而，长寿背后隐藏着新的健康挑战。由于HIV相关的慢性炎症、抗逆转录病毒药物的长期副作用以及社会经济因素等多重影响，许多HIV感染者正经历着通常出现在更年长人群中的健康问题，即“老年综合征”。这些综合征包括跌倒、尿失禁、痴呆、衰弱、心血管疾病以及日常生活活动能力(ADL)受损等。研究表明，与未感染HIV的人群相比，HIV感染者不仅老年综合征的患病率更高（即“凸显衰老”），而且这些综合征的发生时间也更早（即“加速衰老”）。面对这一日益突出的公共卫生问题，一个关键的挑战浮出水面：如何为这群“未老先衰”的感染者提供适宜的老年医学护理？

老年医学专家，这些在老年人护理方面受过额外培训和具备专业知识的医生，能够在管理老年综合征、理解护理目标以及减少可能无法延长健康寿命的医疗干预和治疗方面提供宝贵建议。尽管多个机构已经开发了不同的诊所模式来满足老年HIV感染者的独特需求，但最优的实施策略尚不明确。在此背景下，美国科罗拉多大学奥罗拉分校的UCHealth传染病诊所进行了一项富有探索性的实践。该诊所于2018年启动了一项名为“积极老龄化咨询计划”的门诊转诊项目，旨在将高危老年HIV感染者与专业的老年医学护理联系起来。这项研究发表于《Open Forum Infectious Diseases》，其目的并非展示一项大规模的成功，而是坦诚地剖析一个现实：尽管有庞大的符合条件的患者群体（903人），但该转诊模式的利用率却异常低（仅11人参与）。研究人员通过深入分析这一试点项目的结构、流程、成果以及遭遇的瓶颈，为我们揭示了在HIV护理体系中整合老年医学所面临的重重障碍，为未来设计更可行、更有效的护理模式提供了至关重要的经验教训。

为了评估“积极老龄化咨询计划”的效果，研究人员采用了几项关键的技术方法。研究在UCHealth传染病诊所这一瑞安怀特HIV/艾滋病项目支持的医疗中心进行，历时18个月（2018年1月至2019年7月）。研究对象为年龄≥50岁且被其HIV提供者认为是高危的感染者，高危因素包括存在老年综合征、高度多重用药（服用≥10种药物）、共病（≥2种长期健康状况）或需要预立医疗计划协助。符合条件者被转诊至同楼但不同楼层的老年科门诊。研究主要依赖于回顾性图表审查，系统性地收集了参与者的社会人口学数据、一般医疗数据、HIV感染状况以及老年咨询和药学咨询的详细记录。核心干预措施是综合老年评估(CGA)，由老年医学专家使用标准化的评估模板进行，涵盖功能状态、预防保健、社会环境和认知/心理健康四大领域，并可根据情况运用诸如计时起立行走测试、PHQ-2、蒙特利尔认知评估(MoCA)等工具。此外，所有参与者还接受了传染病药师的临床药学咨询，重点评估药物相互作用和潜在不适当用药。在干预后5个月，通过图表审查评估了老年医学建议的执行情况，并通过问卷调查了解了HIV提供者对项目的满意度、实施建议的意愿以及未来转诊的意向。数据分析以描述性统计为主。

研究结果

参与者特征

在研究期间，903名符合条件的患者中，仅有11名（1.2%）完成了老年医学咨询。一名患者预约但未到场。参与者的平均年龄为69岁（标准差[SD]=7.7；范围58.9-80.3岁）。性别分布为男性6人（54%），女性5人（45%）。种族和民族构成多样，保险覆盖以医疗保险(Medicare)（82%）和医疗补助(Medicaid)（36%）为主。所有11名患者均服用≥10种药物（平均17.7种，SD=7.6；范围10-33种），并同时接受了药学咨询。由2名资深老年医学医师和1名老年医学研究员提供了咨询，患者就诊次数的中位数为1次（范围1-3次）。极低的参与率本身就凸显了转诊模式面临的首要重大挑战。

药物变化

药学咨询发现了两例高危药物相互作用。在老年医学咨询中，共提出了30项药物变更建议，包括推荐或添加新药（6项）、建议调整现有药物（6项）以及建议停药（18项）。然而，在5个月的随访中，仅有3项（占总建议的16%）停药或调整药物的建议得到落实。具体而言，停用了2种药物（加巴喷丁和维生素E），并有1例苯二氮卓类药物逐渐减量仍在进行中。这表明，尽管多重用药问题普遍且识别出了改进空间，但在实际临床实践中成功实施“药物精简”面临巨大困难。

老年医学咨询期间讨论的主题总结

老年医学评估工具的使用情况如下：计时起立行走测试（7人，64%）、PHQ-2（5人，45%）、蒙特利尔认知评估(MoCA)（4人，36%）、简易认知评估(Mini-Cog)（3人，27%）、广泛性焦虑障碍量表-7(GAD-7)（1人，9%）和握力测试（1人，9%）。非药物干预措施广泛：预立医疗计划（包括医疗指令[MOST]）在所有11次就诊（100%）中均被讨论；为5名患者（45%）的问题列表中添加了新诊断/问题；进行了转诊，包括转至其他健康服务（4人，36%）和社区服务（如“上门送餐”服务，3人，27%）。老年医学专家向患者或HIV主治医生提供了针对性的建议，主要集中在骨质疏松症筛查（6人，54%）、记忆力问题（5人，45%）、心理健康（5人，45%）、听力损失（3人，27%）和跌倒（2人，18%）等方面。在5个月的图表复查时，功能状态相关建议的完成率为64%，预防保健相关为60%，社会环境干预相关为63%，认知/心理健康相关为45%完成，9%部分完成。在10项转诊建议中，70%已被下达、预约或完成。这显示老年医学咨询能有效识别出多种未被满足的医疗需求，并且大部分非药物建议得到了较好的跟进。

主治医生满意度

来自6位独特HIV提供者（1名传染病护士，5名传染病医生）的共8份调查问卷反馈显示，提供者对项目的总体满意度较高：非常满意（56%）、中立（22%）、有些不满（11%）。他们认为药学咨询非常有帮助（22%）或有些帮助（44%），老年医学咨询非常有帮助（56%）、有些帮助（22%）或不太有帮助（11%）。几乎所有的提供者都表示会遵循老年医学专家的建议（“是”44%；“部分遵循”44%），并且几乎所有的提供者都表示会将来更多患者转诊至该计划（“是”78%；“可能”11%）。质性评论提到了对快速预约时间的满意，以及为患者识别出多项新筛查项目的积极反馈，但也指出了患者对药物变更的抵抗以及希望获得更具体的药物减量指导等挑战。

研究结论与意义

科罗拉多大学的“积极老龄化咨询计划”是一次将老年医学整合进HIV护理的有益尝试。研究表明，即使在一个资源相对丰富的三级医疗中心，基于转诊的老年医学咨询模式也面临着“叫好不叫座”的窘境。其重要意义不在于证明了该模式的成功，而在于系统地识别并深入探讨了阻碍其广泛实施的五大关键壁垒。

首先，医患双方对老年医学咨询效用的认知不足或缺乏共识是根本性障碍。许多年长的HIV感染者可能并不认同自己属于“老年”范畴，而HIV提供者可能对综合老年评估(CGA)能给患者带来的生存率、生活质量、功能状态改善以及再入院率降低等确切益处认识不足。其次，非共址的诊所模式极大地影响了可及性。尽管老年科与HIV诊所位于同一栋建筑，但分处不同楼层，需要单独预约和建立新病历，这增加了流程复杂性。缺乏老年医学医师在HIV诊所的日常存在，也容易导致提供者遗忘该服务。研究表明，共址模式能显著改善护理衔接和抗逆转录病毒治疗结局。第三，在多重用药管理上面临挑战。虽然识别出了大量的药物精简机会，但实际执行率很低，这反映了在涉及多名提供者的碎片化护理、临床复杂性高、时间限制以及患者对停药的顾虑等多种因素影响下，成功实施药物精简的普遍难度。第四，全国性的老年医学医师短缺是系统性的硬约束。随着社会老龄化加剧，对老年医学专家的需求激增而供应不足，使得将专科服务扩展到HIV等亚专科人群变得异常困难。最后，财务限制是现实阻碍。例如，在本研究中，老年医学医师若在HIV诊所内看诊则无法进行账单结算，这阻碍了真正一体化护理模式的实现。保险报销政策对同日多专科就诊的限制也是常见问题。

综上所述，这项研究清晰地表明，未来要成功地为日益老龄化的HIV感染者群体提供高质量的老年医学护理，必须着力突破这些障碍。潜在的解决方案包括：加强关于CGA益处的宣传教育；推动建立共址或通过远程医疗实现的集成式临床模型；制定清晰的药物精简指南并培训提供者；对HIV提供者进行老年医学基础培训或对老年医学提供者进行HIV认证以扩大人力储备；以及与机构和支付方合作，创新融资和计费机制，确保服务的可持续性。这项研究以其坦诚的反思和细致的分析，为全球范围内探索老年HIV护理最佳实践的研究者和临床工作者提供了宝贵的路线图，强调了在理想与现实之间搭建桥梁所需的系统性思考和多方协作。