正在接受维持性血液透析的患者中，同时存在的身体、认知和社会功能障碍与肌少症之间的关联

《Frontiers in Medicine》：Association between coexisting physical, cognitive, and social frailty and sarcopenia in patients undergoing maintenance hemodialysis

为了探究维持性血液透析（MHD）患者多维脆弱性共存的危险因素及其与肌肉减少症（sarcopenia）的关联，该研究纳入325例杭州地区MHD患者，通过Fried脆弱性表型、MMSE、MOSGA、SDS、SSRS、IPAQ-SF及亚洲共识诊断标准进行评估。结果显示：11.1%患者存在物理、认知及社会多维脆弱性，且sarcopenia患病率16.0%。多因素分析表明，年龄、前白蛋白水平、社会支持及sarcopenia是共存的独立危险因素，且sarcopenia与多维脆弱性呈显著正相关（r=0.488）。研究建议通过营养干预、运动疗法及社会支持改善患者预后的多维脆弱性。

　　本研究旨在探讨维持性血液透析（MHD）患者中同时存在身体、认知和社交脆弱性的相关因素，并进一步分析其与肌肉减少症之间的关联，以期为制定针对多维脆弱性的综合干预策略提供科学依据。随着全球人口老龄化趋势的加剧，慢性肾病（CKD）已成为影响公共健康的重要疾病之一，而维持性血液透析作为其主要的替代治疗方式，虽能缓解症状并延长生存时间，但长期透析过程往往导致蛋白质结合的氨基酸和蛋白质的大量流失。此外，患者因活动受限或卧床，进一步加重了肌肉合成的障碍，从而引发了脆弱性问题。研究表明，MHD患者的脆弱性发生率高于老年患者中的其他慢性疾病群体，如房颤或糖尿病住院患者。脆弱性不仅影响身体功能，还涉及认知、心理和社交等多个维度，其特征是生理储备的下降或多个系统功能的紊乱，导致对各种应激源的易感性和生理平衡能力的减弱。肌肉减少症作为一种与年龄相关的肌肉质量和力量的渐进性丧失，被认为是MHD患者脆弱性的前兆。它不仅直接导致肌肉质量减少和力量下降，还通过活动能力下降和蛋白质能量代谢障碍间接引发心理抑郁和社交孤立，形成一种“肌肉减少症–脆弱性”的恶性循环。

在当前的研究中，尽管已有部分文献探讨了肌肉减少症与MHD患者身体和认知脆弱性的关系，但针对多维脆弱性与肌肉减少症之间关联的研究仍较为有限。因此，本研究引入了多种评估工具，包括Fried脆弱性表型、MMSE（简易精神状态检查）、社会脆弱性量表、MQSGA（改良定量主观全球评估）、SDS（自评抑郁量表）、SSRS（社会支持量表）和IPAQ-SF（国际体力活动问卷简版），以全面评估MHD患者的身体、认知和社交脆弱性情况。研究结果显示，325名有效问卷回收的MHD患者中，分别有60.0%、15.4%、32.0%和11.1%的患者在0、1、2和3个脆弱性维度上表现出脆弱性。总体上，肌肉减少症的发生率为16.0%。进一步分析发现，肌肉减少症与多维脆弱性之间存在显著正相关（r=0.488，P<0.001），表明肌肉减少症可能在多维脆弱性的发展中扮演重要角色。通过二元逻辑回归分析，研究确认了前白蛋白水平、社会支持、年龄、MQSGA评分和肌肉减少症是影响MHD患者多维脆弱性的关键预测因素（P<0.05）。即使在控制了潜在的混杂因素后，肌肉减少症与多维脆弱性之间的关联依然显著（P<0.05）。

在讨论部分，研究指出MHD患者中多维脆弱性的存在与多种因素密切相关。首先，年龄是影响多维脆弱性的主要风险因素。随着年龄的增长，身体多个系统的功能逐渐退化，特别是神经系统的结构变化，如突触密度下降和突触前区功能改变，这些变化可能导致认知功能的下降。同时，长期透析导致的蛋白质流失和毒素堆积，进一步加剧了肌肉质量的减少和力量的下降，从而引发身体脆弱性。此外，慢性炎症和免疫衰老削弱了机体的免疫防御机制，增加了如肺部感染和透析通路相关的血液感染等并发症的风险，这些并发症限制了患者的活动能力，降低了其参与社交活动的意愿，进而加重了社交脆弱性。因此，临床医生应重视老年MHD患者的综合脆弱性筛查，并制定个性化的干预方案，以满足其特定的健康需求和生活方式。

其次，前白蛋白水平和MQSGA评分作为评估营养状况的重要指标，也被发现是影响多维脆弱性的关键因素。前白蛋白是一种急性期反应蛋白，其水平下降可以作为蛋白质合成障碍和肌肉分解增加的早期信号。MQSGA评分通过综合评估体重变化、饮食摄入、活动能力等，提供了一种全面的营养状况评估方法。研究表明，MHD患者中营养不良是一个常见的并发症，与不良预后密切相关，常常与脆弱性并存。本研究发现，较高的前白蛋白水平和较低的MQSGA评分（表示较好的营养状况）可以作为预防多维脆弱性的保护因素。在身体脆弱性方面，长期营养不良促使机体优先利用脂肪储备以维持肌肉质量，但仍有约10%的能量需要由肌肉组织中的氨基酸供应至大脑和糖代谢器官，导致肌肉质量的持续减少和身体功能的下降，从而加剧身体脆弱性。在认知脆弱性方面，慢性肾病和透析带来的生活方式改变，常常需要患者适应新的社会角色和功能。缺乏社会支持可能导致患者无法有效调动可用资源，降低应对健康挑战的动力，减少参与认知刺激活动的机会，从而加速认知功能的下降。在社交脆弱性方面，缺乏社会支持可能使患者更容易出现孤独和绝望情绪，降低对治疗的应对能力和信心，进而影响其社会功能和社交互动能力。因此，临床医生应积极建立和改善全面的社会支持系统，鼓励患者重建社交网络，充分利用现有的社会资源和应对能力。此外，组建跨学科医疗团队，包括全科医生、透析专家和社区透析护士，可以为患者及其主要照顾者提供专业的知识和技能支持。结合康复护理、心理辅导和针对特定疾病的同伴-家庭支持小组等互补性支持措施，有助于提升患者在专业、家庭和同伴层面的支持水平，从而有效预防或延缓身体、认知和社交脆弱性的发生，最终改善MHD患者的生存质量。

此外，研究还发现肌肉减少症与多维脆弱性之间存在显著的正相关关系，提示肌肉减少症可能在多维脆弱性的发展中起着重要作用。在身体脆弱性方面，肌肉减少症与身体脆弱性之间的正相关关系表明，肌肉减少症可能作为身体脆弱性的预测因素，其发生与身体功能的下降密切相关。然而，目前尚不清楚这两种状况之间的因果关系。某些研究认为，肌肉减少症可能是脆弱性的前兆，由生理储备的下降和多个系统功能的紊乱所驱动，包括肌肉骨骼系统、内分泌系统和免疫系统。脆弱性则更侧重于整体身体功能的下降，而肌肉减少症则关注肌肉质量和力量的减少。因此，本研究中观察到的显著相关性可能反映了这两种状况之间的共同病理生理机制。透析过程中蛋白质的流失和因心血管及消化系统并发症导致的摄入不足，可能导致蛋白质能量消耗，进而影响肌肉蛋白质的合成和增加分解。此外，炎症细胞因子可能作为这两种状况的共同病理机制。炎症介质可以激活核因子-κB信号通路，抑制肌细胞分化，促进肌肉萎缩，最终发展为脆弱性。因此，临床医生应重视对MHD患者肌肉减少症的早期筛查，并根据患者的具体需求，制定结合有氧运动、抗阻训练和营养支持的综合干预方案，以降低肌肉减少症的发生率。

在认知脆弱性方面，研究发现肌肉减少症与认知功能之间存在显著的负相关关系，提示肌肉减少症可能增加认知功能障碍的风险。已有研究表明，肌肉减少症与认知功能下降之间存在关联，可能与患者无法完成日常活动以及认知和执行能力下降有关，这使得他们难以进行有益于健康的活动，如规律锻炼、合理营养和自我管理。本研究发现，肌肉减少症的诊断指标中，认知功能与肌肉力量和身体功能之间存在显著相关性，尤其是肌肉力量和身体功能的强相关性，这一发现与Chen等人的研究结果一致。握力测试和步态评估需要手部运动协调、姿势控制和步态稳定性，这些功能依赖于高级认知能力，如执行功能、注意力和空间感知能力。此外，步态速度被国际营养与衰老学会视为“第六生命体征”，其下降已被确认为认知功能下降的重要预测因素。因此，在临床实践中，医疗人员应关注步态速度下降的患者，并实施针对性的功能训练计划，以改善肌肉耐力、活动能力和平衡能力，从而在MHD患者中预防或缓解社交脆弱性。

在社交脆弱性方面，研究发现肌肉减少症与社交脆弱性之间存在显著的正相关关系，提示肌肉减少症可能增加社交脆弱性的风险。这种关联可能与患者因使用动静脉瘘而限制非瘘手的使用和承重，导致握力下降和日常活动能力受限有关。此外，随着透析时间的延长，MHD患者活动能力下降，导致步态速度减慢、自我护理能力降低和功能独立性丧失，这些功能障碍可能促使患者主动缩小社交网络，避免与新的人建立联系，仅与熟悉的人保持互动。因此，在临床实践中，医疗人员应关注步态速度下降的患者，并实施针对性的功能训练计划，以改善肌肉耐力、活动能力和平衡能力，从而在MHD患者中预防或缓解社交脆弱性。

本研究的创新点在于，采用了多种经过验证的评估工具，以全面分析MHD患者中多维脆弱性与肌肉减少症的关系。此外，本研究是少数关注肌肉减少症与多维脆弱性之间相互作用的研究之一，为提高患者生活质量提供了科学依据。然而，研究也存在一定的局限性。首先，由于研究设计为横断面研究，无法确定多维脆弱性与肌肉减少症之间的因果关系。其次，抑郁症状、社会支持和社会脆弱性评估依赖于自我报告问卷，可能存在回忆偏差或误解。此外，认知功能的评估使用了MMSE，尽管其在临床应用中具有实用性，但在区分正常认知与轻度认知障碍方面的敏感性有限。因此，未来的研究应进一步纳入全面的社会经济测量，如家庭收入、职业和医疗资源的可及性，以更全面地评估经济状况对脆弱性和肌肉减少症的影响。同时，建议进行基于年龄的亚组分析，以更好地理解不同患者群体中的多维脆弱性情况。

总体而言，本研究揭示了MHD患者中多维脆弱性与肌肉减少症之间的密切关系，并确定了多个关键预测因素。这些发现为临床医生提供了识别高风险患者的依据，也为公共卫生政策制定者提供了制定针对性干预措施的科学基础。在实际操作中，医疗人员应优先进行肌肉减少症的风险筛查，并实施结合有氧运动、抗阻训练和营养支持的综合干预方案，以减少肌肉减少症的发生。此外，通过改善患者的社会支持网络，鼓励其参与社交活动和认知训练，有助于缓解多维脆弱性，提高患者的生活质量。未来的研究应进一步探索多维脆弱性与肌肉减少症之间的双向关系，并采用更精确的评估工具，以更全面地了解其在不同患者群体中的影响。同时，应加强社会经济因素的评估，以制定更全面的干预策略，满足不同患者群体的多样化需求。