综述：经阴道自然孔径腔内镜手术在早期子宫内膜癌中的前哨淋巴结活检应用：一项系统性文献回顾

《Frontiers in Surgery》：Sentinel lymph node biopsy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery for early-stage endometrial cancer: a systematic literature review

本文系统评估了vNOTES技术在早期子宫内膜癌SLN活检中的应用效果，纳入7项研究231例患者，结果显示vNOTES的SLN双侧检出率为89.2%，并发症发生率4.8%，较传统术式更具微创优势，但需更多前瞻性研究验证长期安全性和临床适用性。

　　随着医学技术的不断进步，微创手术在妇科肿瘤治疗中的应用日益广泛。其中，前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node, SLN）活检作为一种精准的淋巴结评估手段，已被广泛用于早期子宫内膜癌的术中分期。传统上，SLN活检主要通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜完成，但近年来，一种名为阴道自然腔道转内镜手术（vNOTES）的新技术逐渐进入研究视野，为SLN活检提供了另一种微创途径。vNOTES技术通过阴道作为操作通道，无需腹部切口，理论上能够减少术后疼痛、缩短住院时间，并改善患者的康复体验。然而，尽管已有初步的临床证据支持其可行性，但目前关于vNOTES在SLN活检中的应用仍存在诸多不确定性，需要进一步的研究来明确其长期疗效和安全性。

子宫内膜癌是发达国家中最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率持续上升，主要与肥胖、代谢综合征以及寿命延长等因素有关。大多数患者在早期阶段被诊断，约67%的病例局限于子宫，预后相对较好。然而，即使在早期阶段，准确的淋巴结分期对于制定合适的辅助治疗方案至关重要。传统的全面淋巴结清扫虽然能提供全面的病理信息，但可能带来较高的手术并发症和住院时间，因此，SLN活检因其较低的创伤性和较好的临床效果而受到重视。近年来，SLN活检的检测技术不断优化，包括使用分子标记物和超声引导等方法，使得即使是低体积的转移灶也能被有效识别。

SLN活检通常采用宫颈注射法，这种方法被认为是目前最可靠的注射部位，因为它能够提供较高的双侧SLN检测率，并且在临床实践中已被广泛接受。然而，随着微创手术的发展，如何在不影响SLN检测效果的前提下，实现更微创的操作方式成为研究的重点。vNOTES作为一种新兴的微创技术，为SLN活检提供了新的可能性。它通过阴道进入盆腔，利用内镜技术进行操作，从而避免了腹部切口，减少了术后恢复时间。但同时，vNOTES也面临一些挑战，如操作空间的限制、技术要求较高以及可能的并发症风险。

在本系统综述中，我们对2014年至2025年间发表的关于vNOTES用于SLN活检的文献进行了回顾。最终纳入了7项研究，共计231例患者。结果显示，vNOTES在SLN检测方面表现良好，总体双侧SLN检测率为89.2%，其中采用后腹膜途径的检测率为94.3%，显著高于采用经腹腔途径的81.1%。SLN检测失败率仅为3.9%，表明该技术在大多数情况下能够有效识别SLN。此外，研究还发现，vNOTES在术中和术后并发症方面表现出较低的风险，如术中并发症发生率为4.8%，其中膀胱损伤是最常见的问题。术后并发症发生率约为2.6%，且多数为轻微的。这些结果与传统腹腔镜手术的并发症发生率相似，表明vNOTES在安全性方面具有一定的优势。

尽管vNOTES在SLN检测和并发症控制方面表现良好，但其在临床中的应用仍存在局限性。首先，大多数研究均为单中心、非随机设计，这可能导致选择偏倚，因为接受vNOTES治疗的患者可能具有某些有利特征，如较低的BMI、较少的合并症或较低的疾病分期。其次，不同研究在使用示踪剂（如吲哚菁绿ICG或碳纳米颗粒CNP）以及手术入路（后腹膜或经腹腔）方面存在较大差异，这限制了结果的可比性。此外，大多数研究的随访时间较短，缺乏长期的肿瘤学安全性数据，这使得我们无法评估该技术对患者长期预后的影响。

在术中操作方面，vNOTES有两种主要的手术入路：经腹腔和后腹膜途径。经腹腔途径通常在子宫切除术后进行，这样可以确保肿瘤组织的清除在淋巴结评估之前，从而降低后腹膜恶性污染的风险。然而，这种方法的一个局限是，一旦需要重新注射示踪剂，可能会影响操作的连贯性。相比之下，后腹膜途径允许在切除肿瘤之前进行示踪剂的重新注射，从而提高SLN的检测率。然而，这种操作方式也增加了肿瘤细胞扩散的风险，因此在手术过程中需要采取一定的保护措施，如宫颈环扎或缝合宫颈口，以防止恶性细胞在术中扩散。

在术中和术后并发症方面，膀胱损伤是最常见的问题，这可能与后腹膜途径的操作方式有关。在一些研究中，后腹膜途径的膀胱损伤发生率高于经腹腔途径，这可能与术中需要进行双侧阴道切口，从而增加了对膀胱的暴露和操作难度有关。此外，部分研究还提到其他类型的并发症，如出血、血管损伤、神经功能障碍等，但这些并发症的发生率相对较低。值得注意的是，尽管vNOTES在并发症控制方面表现出色，但其与传统腹腔镜手术的比较仍需更多的研究数据支持。

从早期手术结果来看，vNOTES在某些方面显示出潜在的优势。例如，与传统腹腔镜手术相比，vNOTES患者的术后疼痛程度较低，住院时间也相对较短。这可能与手术创伤较小、无需腹部切口有关。然而，这些优势是否能够转化为长期的临床益处，仍需进一步的研究验证。此外，部分研究指出，vNOTES在肥胖患者或具有严重合并症的患者中可能具有更高的适用性，因为这些患者往往难以耐受长时间的头低脚高位（Trendelenburg position），而vNOTES能够避免这一问题，从而减少相关并发症的风险。

在临床实践中，vNOTES的推广仍面临一定的挑战。首先，由于该技术相对新颖，目前尚缺乏大规模、前瞻性、随机对照试验的数据支持。其次，不同研究在示踪剂的选择、手术入路的使用以及并发症的记录方面存在较大差异，这使得数据的整合和比较变得困难。此外，由于大多数研究的随访时间较短，我们无法评估vNOTES对患者长期生存率和复发率的影响。因此，为了更好地明确vNOTES在SLN活检中的作用，未来需要更多的研究来提供更全面的数据支持。

综上所述，vNOTES作为一种新兴的微创技术，为SLN活检提供了新的可能性，尤其是在早期子宫内膜癌的治疗中。尽管目前的数据显示其在SLN检测和并发症控制方面表现良好，但该技术仍处于发展的初期阶段，其长期疗效和安全性尚未得到充分验证。因此，在临床推广之前，需要更多的高质量研究来进一步评估其优劣。未来的研究应着重于开展多中心、前瞻性、随机对照试验，以标准化的终点指标（如复发率、无病生存率）来评估vNOTES的临床价值。此外，还需要对成本效益进行分析，以确定该技术在不同医疗环境下的适用性和经济性。同时，患者报告的结果（如生活质量、术后恢复情况）也是评估该技术临床应用的重要指标。

vNOTES的未来发展还可能受到技术改进和操作熟练度的影响。随着手术经验的积累，该技术的并发症发生率有望进一步降低，而SLN的检测率可能会提高。此外，示踪剂的选择和优化也是未来研究的一个重要方向。目前，ICG和CNP是两种常用的示踪剂，但它们在使用过程中可能存在一定的局限性，如ICG可能因淋巴管损伤或扩张而泄漏，影响检测效果。而CNP则可能在某些情况下提供更稳定的示踪效果。因此，进一步探索和优化示踪剂的使用方式，将有助于提高vNOTES在SLN活检中的准确性和可靠性。

此外，vNOTES的推广还需要解决一些实际操作中的问题。例如，如何在保证SLN检测效果的前提下，实现更微创的操作方式；如何在不同的患者群体中选择最适合的手术入路；以及如何在术中和术后进行有效的并发症管理。这些问题的答案将有助于推动vNOTES在临床中的广泛应用，并为患者提供更加安全和高效的治疗选择。

总的来说，vNOTES在SLN活检中的应用具有广阔的前景，但也需要更多的研究来支持其长期的临床价值。当前的证据表明，该技术在早期子宫内膜癌的治疗中是可行的，并且能够提供良好的早期手术结果。然而，由于研究的局限性，我们仍然无法全面评估其对患者长期预后的影响。因此，未来的研究应更加注重多中心、前瞻性、随机对照试验的设计，以确保数据的可靠性和可比性。同时，还需要关注该技术在不同患者群体中的适用性，以及如何在实际操作中优化其流程和结果。只有通过持续的研究和临床实践，才能进一步明确vNOTES在SLN活检中的地位，并推动其在临床中的应用。