美国稳定型冠状动脉疾病的侵入性冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的保险覆盖情况与指南及标志性试验的对比

《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》：Insurer Coverage of Invasive Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Intervention for Stable Coronary Artery Disease Compared With Guidelines and Landmark Trials in the United States

冠心病介入治疗（ICA/PCI）医保政策与临床指南及试验对比研究。分析美国33家大型医保公司的公开政策，发现55% ICA和42% PCI政策未公开，与2012/2023指南及ORBITA/ISCHEMIA试验存在差异。主要涉及优化药物治疗（OMT）标准、影像学检查要求及介入治疗指征。

　　

摘要

背景：

侵入性冠状动脉造影（ICA）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是诊断和治疗冠状动脉疾病（CAD）的常用方法。这些手术通常在保险覆盖范围内进行，但关于保险政策与指南及重要的随机临床试验之间的契合程度知之甚少。

方法：

我们设计了6种临床场景（ICA和PCI各3种），这些场景常见于临床实践，并将美国最大的公共和私人支付方的保险政策（基于总收入和受益人数）与2012年和2023年的专业学会指南以及ORBITA（针对稳定型心绞痛的客观随机盲法血管成形术研究）和ISCHEMIA（稳定型冠状动脉疾病的初始侵入性或保守策略）试验进行了比较。我们根据最佳医疗治疗（OMT）和非侵入性成像（对于ICA政策）以及OMT、CAD的解剖严重程度和能否进行PCI（对于PCI政策）等参数，将保险政策分为比指南更严格、等同或更宽松三类，并对随机临床试验进行了分析。我们用描述性统计方法总结了研究结果。

结果：

在33家支付方中，有18家（55%）的ICA政策和14家（42%）的PCI政策是公开可查询的。在比较ICA术前对症状患者的OMT要求时，22%的政策比2012年和2023年的专业学会指南更宽松，75%的政策相当，3%的政策更严格。在比较PCI术前对症状患者的OMT药物种类要求时，44%的政策比ORBITA试验的要求更宽松，56%的政策相当。在比较PCI术前对症状患者的OMT要求时，21%的政策比2012年和2023年的指南更宽松，75%的政策相当，4%的政策更严格。

结论：

仅大约一半的美国最大保险公司公开了ICA和PCI的保险覆盖政策，这表明需要提高透明度。即使在公开的情况下，这些政策与临床实践指南的契合程度也存在差异。