艾司氯胺与丙泊酚在创伤性脑损伤患者院前紧急麻醉中的比较——一项回顾性观察研究

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：Comparison of Esketamine and Propofol for Prehospital Emergency Anaesthesia in Patients With Traumatic Brain Injury—A Retrospective Observational Study

创伤性脑损伤患者预医院紧急麻醉中使用埃斯凯吨胺与丙泊酚的对比研究。回顾性队列分析2014-2021年芬兰直升机急救医学服务（HEMS）366例患者，301例用埃斯凯吨胺，65例用丙泊酚。多变量逻辑回归显示两组死亡率无显著差异（OR 0.598, 95%CI 0.281-1.272）。但丙泊酚组收缩压下降更明显（-37.3 vs -12.4 mmHg，p<0.001），两组术后生理稳定性相似。HEMS 2015年实施麻醉协议，强制使用埃斯凯吨胺，但后期丙泊酚使用回升。研究表明埃斯凯吨胺在死亡率上不优于丙泊酚，但可能更利于维持血压稳定。需注意样本量限制及回顾性研究偏倚。

　　在创伤性脑损伤（TBI）患者接受急救麻醉和控制通气的过程中，选择合适的麻醉药物对于患者的预后具有重要意义。这一领域的研究往往聚焦于如何在保障患者安全的前提下，优化麻醉药物的使用。尽管目前在麻醉药物的选择上尚无统一标准，但近年来， Esketamine（埃斯克替amine）因其独特的药理特性而受到关注。然而，由于对其可能影响颅内压（ICP）的担忧，Esketamine在TBI患者的使用一直存在争议。为了探索这一问题，芬兰某直升机急救医疗服务体系（HEMS）在2015年实施了一项新的急救麻醉（PHEA）协议，将Esketamine作为大多数患者的首选药物，替代了传统上广泛使用的Propofol。这一转变引发了对两种药物在TBI患者中的效果和安全性的进一步研究。

本研究通过回顾性队列分析，比较了在HEMS单位接受Esketamine或Propofol麻醉的TBI患者的生存率和生理稳定性。研究时间跨度为2014年至2021年，共纳入了366名患者，其中301人接受了Esketamine，65人接受了Propofol。研究的主要目的是评估两种药物对TBI患者预后的影响，尤其是对死亡率和生理稳定性的影响。研究还探讨了两种药物在急救麻醉过程中对血流动力学的反应，包括术后血压变化情况。

从研究结果来看，Esketamine和Propofol在TBI患者的死亡率方面没有显著差异。尽管在未调整的分析中，Esketamine组的死亡率（28.9%）低于Propofol组（43.8%），但调整后模型显示两者之间的死亡率差异并不具有统计学意义（OR 0.598，95% CI 0.281–1.272）。这一发现表明，在TBI患者中，Esketamine和Propofol在整体生存率方面没有显著差别。然而，研究也指出，Esketamine在术后生理稳定性方面表现出更优的特征。具体而言，Esketamine组的血压下降幅度显著小于Propofol组（绝对变化?12.4 vs. ?37.3 mmHg），这可能是由于Esketamine具有更强的血管收缩作用，从而减少了术后低血压的发生率。

值得注意的是，研究中发现Propofol组的初始血压水平更高，这可能部分解释了其术后血压下降幅度更大的现象。尽管Esketamine在术后血压控制方面表现出更好的稳定性，但两种药物在术后血流动力学指标上仍保持相似。此外，研究还发现，Propofol组在术前使用了更多的血管活性药物，这可能与维持血压稳定有关。而在术后，Esketamine组的血压变化幅度较小，这表明其在维持血流动力学稳定方面可能具有优势。

研究的另一个重要发现是，尽管HEMS单位在2015年实施了新的急救麻醉协议，将Esketamine作为首选药物，但在随后的几年中，Propofol的使用率有所回升。这种趋势可能反映了医疗人员在实际操作中对药物选择的灵活性，以及对Esketamine可能存在的风险的重新评估。研究指出，尽管Esketamine在某些情况下可能具有更稳定的血流动力学效果，但其在TBI患者中的使用仍需谨慎，尤其是在那些可能对血压变化更敏感的个体中。

此外，研究还强调了研究设计和数据收集方法的局限性。由于该研究是回顾性的，因此可能存在选择偏差，即麻醉医生根据患者的具体情况和临床判断来选择药物，而不是完全按照统一标准。同时，研究中仅记录了三个时间点的血流动力学数据，这限制了对麻醉药物对血流动力学影响的全面评估。因此，研究结果虽然提供了一些有价值的信息，但并不能完全排除其他潜在影响因素。此外，研究的主要终点是死亡率，而这一指标并不能全面反映患者的康复情况或神经功能的恢复程度，因此可能无法完全捕捉到药物对患者整体预后的影响。

总体而言，本研究的结果表明，Esketamine在TBI患者中可能不会显著增加死亡率，同时在术后血流动力学稳定性方面表现出一定的优势。然而，由于研究的局限性，如样本量较小、回顾性设计以及对其他潜在影响因素的未充分评估，研究结论仍需谨慎对待。未来的研究应进一步探讨这两种药物在TBI患者中的长期效果，并考虑使用前瞻性随机对照试验（RCT）来更准确地评估其安全性和有效性。

从临床角度来看，Esketamine和Propofol在TBI患者中的使用仍需权衡。Esketamine作为NMDA受体拮抗剂，具有一定的交感神经刺激作用，能够有效维持血压水平，这使其在某些情况下成为更合适的选择。而Propofol作为一种GABA受体激动剂，具有较强的镇静和麻醉作用，同时能够降低颅内压，这在TBI患者的管理中具有重要意义。然而，Propofol的血管扩张作用可能导致术后低血压，从而增加患者的血流动力学负担。因此，在实际操作中，医生需要根据患者的具体情况，如血压水平、神经功能状态以及是否存在其他合并症，来选择最合适的药物。

本研究的结论对临床实践具有一定的指导意义。尽管Esketamine和Propofol在TBI患者的死亡率方面没有显著差异，但Esketamine在维持术后血流动力学稳定方面可能更具优势。这为临床医生在面对TBI患者时提供了更多的选择依据，尤其是在那些需要快速恢复血流动力学稳定性的患者中。然而，由于研究样本量有限，以及研究设计的局限性，研究结果仍需结合更多的临床数据进行验证。

此外，研究还指出，尽管Esketamine在术后血压控制方面表现出一定的优势，但其在TBI患者中的使用仍需进一步探讨。尤其是在一些特殊情况下，如患者存在严重的高血压或需要快速诱导麻醉时，Propofol可能仍然是一个合理的选择。因此，未来的研究应更加关注不同药物在特定患者群体中的应用效果，并探索是否存在某些特定情况下的药物选择偏好。

综上所述，这项研究为TBI患者在急救麻醉中的药物选择提供了新的视角。尽管Esketamine在术后生理稳定性方面表现更优，但其在死亡率方面的差异并不显著。因此，临床医生在选择麻醉药物时，需要综合考虑多种因素，包括患者的具体病情、血压水平以及药物的药理特性。同时，研究也强调了在进一步研究中采用更严谨的研究设计和更大的样本量的重要性，以更准确地评估不同麻醉药物在TBI患者中的效果。