利用多支冠状动脉疾病对下壁心肌梗死责任血管的心电图预测

《Journal of Electrocardiology》：Electrocardiographic prediction of the culprit vessel in inferior myocardial infarction with multivessel coronary disease

本研究通过回顾性分析431例下壁心肌梗死患者，验证了ST段Ⅲ>Ⅱ为右冠状动脉闭塞的最佳预测标准，其敏感性和特异性分别为92%和67%，且在多支血管病变中仍保持高预测价值。

　　这项研究聚焦于急性下壁心肌梗死（inferior myocardial infarction, MI）中，如何通过心电图（electrocardiogram, ECG）来准确识别导致心肌梗死的罪责血管（culprit artery）。在心血管疾病中，急性心肌梗死是一种高致死率的疾病，尤其是ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）患者，其死亡率较高。下壁心肌梗死在STEMI病例中占比约40%至50%，常见于右冠状动脉（right coronary artery, RCA）或左回旋支（left circumflex artery, LCx）的阻塞。因此，准确识别罪责血管对于及时进行血运重建、改善预后具有重要意义。

在临床实践中，心电图仍然是诊断急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）的基础工具。根据欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）指南，所有疑似ACS的患者都应尽快进行12导联心电图检查。尽管心电图在诊断中起着关键作用，但在某些情况下，如多支血管病变（multivessel coronary disease, MVD）的存在，可能会影响其对罪责血管的判断。因此，研究者希望通过系统评估已有的心电图标准，寻找在多支血管病变患者中依然有效的预测指标。

本研究回顾性分析了2019年至2024年间在越南嘉定医院（Gia Dinh Hospital）接受初次经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention, PCI）的431例下壁心肌梗死患者。研究者评估了43项之前报道的心电图标准、算法和评分系统，以判断罪责血管是右冠状动脉还是左回旋支。结果表明，ST段在III导联的抬高程度大于II导联（ST elevation in lead III greater than in lead II，简称STE III>II）是预测右冠状动脉为罪责血管的最佳指标。这一标准在整体患者群体中的敏感性达到92%，特异性为67%，阳性预测值为94%，阴性预测值为59%，准确率为88%，并且其曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.8，95%置信区间为0.74至0.85，具有显著的统计学意义（p<0.001）。

进一步分析发现，STE III>II这一标准在多支血管病变的患者中依然表现出强大的预测能力。在该亚组中，该标准的敏感性仍为92%，阳性预测值为95%，AUC为0.8，置信区间为0.74至0.87，同样具有显著的统计学意义（p<0.001）。这一结果表明，尽管存在多支血管病变，STE III>II仍能有效帮助临床医生判断罪责血管，从而指导治疗决策。

在讨论部分，研究者指出，下壁心肌梗死的罪责血管通常为右冠状动脉或左回旋支，偶尔也可能由前降支（left anterior descending artery, LAD）的阻塞引起。早期进行罪责血管的识别有助于缩短从入院到球囊扩张的时间（door-to-balloon time），减少再灌注延迟，这对合并心律失常、心源性休克或心脏骤停等并发症的患者尤为重要。此外，识别罪责血管还能帮助医生进行风险分层，评估病情严重程度，预测可能的并发症，并为每位患者制定个性化的治疗方案。在某些情况下，心电图的预测与冠状动脉造影（coronary angiography, CAG）的结果可能存在不一致，此时结合心电图的电生理机制和冠状动脉造影的视觉机制，可以更准确地判断真正的罪责血管，特别是在慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）或RCA和LCx均存在严重狭窄的复杂病例中。

尽管研究结果显示出STE III>II这一标准在多支血管病变患者中的有效性，但研究者也指出了该研究的局限性。首先，这是一项回顾性的单中心研究，可能存在选择偏差和信息不完整的问题。其次，研究仅基于12导联心电图进行分析，未包括右胸导联（V3R-V4R）和后壁导联（V7–V9），这可能导致对ST段向量方向的评估不够全面。此外，研究者在分析ST段时仅测量了J点处的数值，而许多先前研究评估的是J点后60至80毫秒的ST段变化，这种测量时间点的不一致可能影响结果的可比性。

为了弥补这些局限性，研究者建议未来的研究可以采用更全面的心电图评估方法，包括右胸导联和后壁导联，以提高对ST段向量变化的识别能力。同时，标准化的ST段测量时间点也是提升研究结果可信度的重要方向。此外，研究者还强调，尽管STE III>II是一个强有力的预测指标，但临床医生仍需结合患者的临床表现、其他心电图特征以及冠状动脉造影的结果，以确保诊断的准确性。

在伦理声明中，研究者提到由于该研究为回顾性研究，患者在参与研究前并未签署知情同意书。然而，该研究获得了当地伦理委员会的批准，符合相关的伦理标准。在资金支持方面，该研究由阮德全大学（Nguyen Tat Thanh University）和范文泰医科大学（Pham Ngoc Thach University of Medicine）提供资助，但资助方并未参与研究的设计、数据收集、分析或论文的撰写，确保了研究的独立性和客观性。

综上所述，本研究通过系统评估多种心电图标准，发现STE III>II在下壁心肌梗死中是一个强有力的预测指标，尤其在多支血管病变患者中依然具有较高的准确率。这一发现为临床医生提供了一种在复杂病例中识别罪责血管的可靠方法，有助于提高治疗效率和患者预后。然而，研究者也提醒，在实际应用中仍需综合考虑多种因素，以确保心电图评估的全面性和准确性。未来的研究应进一步探索更全面的心电图评估方法，以提升对急性心肌梗死患者罪责血管判断的临床价值。