治疗受创伤影响的难民的创伤后噩梦：一项关于意象重复疗法效果预测因素的研究

《Journal of Psychiatric Research》：Treating posttraumatic nightmares in trauma-affected refugees: An investigation of outcome predictors of imagery rehearsal therapy

本研究探讨影响难民国伤后应激障碍患者意象重述疗法（IRT）疗效的预测因素。结果显示，基线症状越严重，改善效果越显著；高治疗动机与睡眠质量、PTSD症状改善正相关，而低认知功能和翻译使用则与改善负相关。样本量小及跨文化效度不足为研究局限，未来需进一步验证。

　　本研究旨在探讨创伤后应激障碍（PTSD）患者在接受图像再现实疗法（IRT）作为常规治疗的补充时，哪些因素可能影响治疗效果。研究对象为受影响的难民群体，研究结果表明，某些个体特征和治疗相关因素可能对治疗成效产生显著影响。这些发现不仅为改善难民群体的治疗效果提供了新的视角，也为制定更具针对性和可操作性的治疗方案提供了依据。

### 一、背景与意义

睡眠障碍在PTSD的发展、维持和加重过程中扮演着关键角色。许多PTSD患者会经历反复的噩梦，这是睡眠问题中最常见的症状之一。研究表明，噩梦的存在往往与PTSD症状的严重程度密切相关。因此，针对噩梦的治疗方法，如图像再现实疗法（IRT），在临床实践中受到广泛关注。IRT是一种认知行为疗法（CBT）的变体，专门用于治疗反复出现的噩梦。其核心在于让患者通过反复练习积极的梦境图像，并在治疗师的指导下，将噩梦改写成非创伤性的版本，从而减少噩梦的频率并改善睡眠质量。

尽管已有大量研究支持IRT在减轻噩梦频率和改善睡眠质量方面的有效性，但这些研究主要集中在西方国家的退伍军人群体。难民群体虽然同样受到创伤的影响，但他们的文化背景、语言环境和社会适应过程可能使他们对IRT的接受度和疗效存在差异。因此，有必要探讨IRT在难民群体中的治疗效果及其影响因素，以期为这一特殊群体提供更有效的干预措施。

### 二、研究目标

本研究的主要目标是评估以下因素对接受IRT的难民患者治疗效果的影响：

1. **症状严重程度**：基线时的睡眠质量、噩梦严重程度和PTSD症状的严重程度。
2. **认知功能**：通过世界卫生组织残疾评估量表（WHODAS）的子量表评估患者认知功能。
3. **治疗动机**：通过患者动机量表（CMOTS）评估其接受心理治疗的意愿。
4. **PTSD的慢性化程度**：通过评估PTSD导致的功能障碍持续时间来衡量。
5. **使用翻译服务**：是否需要翻译人员参与治疗过程。
6. **治疗参与情况**：患者是否完成了IRT的各个阶段以及接受的治疗次数。

此外，本研究还试图探讨IRT不同阶段的参与情况与治疗效果之间的关系，以及治疗次数对治疗结果的影响。

### 三、研究方法

本研究是对一项随机对照试验（RCT）的二次分析。该RCT共纳入了219名患有PTSD的成年难民，并将其随机分配到四个治疗组：常规治疗（TAU）、TAU加米安辛（mianserin）、TAU加IRT，以及TAU加米安辛和IRT的联合治疗。研究中使用的评估工具包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、噩梦严重程度指数（DDNSI）和哈佛创伤问卷（HTQ），这些工具用于测量患者的睡眠质量、噩梦频率和PTSD症状的变化。

研究者还使用了CMOTS量表来评估患者的治疗动机，并采用WHODAS 2.0的子量表评估其认知功能。通过预后和治疗后的数据，研究者使用多元回归分析和相关性分析来评估这些变量对治疗效果的影响。为了处理数据缺失问题，研究者采用了全信息最大似然（FIML）方法进行分析。

### 四、研究结果

研究结果显示，基线时的PTSD症状严重程度与治疗后的改善程度呈正相关。这意味着，那些在治疗前症状更严重的患者，其在治疗后往往表现出更大的改善幅度。这一发现与之前在退伍军人群体中的研究结果相一致，也支持了治疗效果与症状严重程度之间的关联。

**治疗动机**是另一个重要的预测因素。研究发现，较高的治疗动机与更好的睡眠质量和PTSD症状改善相关。这表明，患者对治疗的接受意愿可能在很大程度上影响其治疗效果。此外，研究还发现，**使用翻译服务**与较差的治疗效果相关，这可能与翻译质量、文化差异或语言障碍有关。

**认知功能**也与治疗效果相关。较低的认知功能与较差的PTSD症状改善和睡眠质量提升有关。这可能是因为IRT需要患者具备一定的认知能力，如记忆、注意力和问题解决能力，以完成特定的练习和任务。因此，认知功能较低的患者可能在治疗中受益较少。

尽管研究未发现PTSD的慢性化程度与治疗效果之间存在显著关联，但某些变量如**既往精神科住院经历**与噩梦改善相关。这可能意味着，有精神科住院经历的患者更可能从IRT中获益，因为他们可能已经接受过心理治疗，并对治疗过程更加熟悉。

此外，研究还发现，参与IRT的**不同阶段**和**治疗次数**可能对治疗效果有一定影响。虽然治疗次数与改善程度之间的关系并未达到统计学显著性，但有趋势表明，接受更多IRT疗程的患者可能在PTSD症状改善方面表现更好。这可能意味着，难民群体可能需要更多的治疗次数才能获得显著的疗效。

### 五、讨论与分析

本研究的结果表明，治疗效果受多种因素影响。其中，**症状严重程度**和**治疗动机**是最重要的预测因素。这意味着，在治疗前，如果患者的症状较为严重，他们更有可能在治疗后获得显著改善。同样，如果患者对治疗有较高的动机，他们也更可能从IRT中受益。

**使用翻译服务**与较差的治疗效果相关，这可能反映了语言和文化差异对治疗过程的影响。翻译服务虽然有助于患者理解治疗内容，但可能在建立治疗联盟方面存在障碍，从而影响治疗效果。此外，翻译人员的素质和治疗师的沟通能力也可能对治疗效果产生影响。

**认知功能**较低的患者在治疗中可能表现较差，这可能是因为他们难以完成IRT所需的认知任务，如改写噩梦和练习积极的梦境图像。因此，评估患者的认知功能并根据其情况进行个性化治疗，可能有助于提高治疗效果。

虽然研究未发现PTSD的慢性化程度与治疗效果之间存在显著关联，但这一发现并不意味着慢性化对治疗无效。这可能是因为慢性化程度的测量方法不够准确，或者其他因素在影响治疗效果时起到了更重要的作用。

### 六、研究的局限性

本研究的一个主要局限是样本量较小，这可能导致结果的不准确性和推广性受限。此外，研究中未对多重比较进行校正，可能增加了误判的风险。同时，部分量表（如CMOTS）在跨文化难民群体中的有效性尚未充分验证，这可能影响结果的可靠性。

由于研究样本具有较高的文化多样性，翻译和文化适应问题可能对治疗效果产生影响。例如，翻译的准确性可能影响患者对治疗内容的理解，而文化背景可能影响治疗师与患者之间的互动方式。因此，未来的研究需要进一步探讨这些因素对治疗效果的具体影响。

### 七、实际意义与建议

本研究的结果对临床实践具有重要的指导意义。首先，**治疗动机**是一个可以被调整的因素。对于治疗动机较低的患者，可以考虑采用激励性访谈（MI）等方法，以提高其对治疗的接受度和参与度。MI已被证明在多种临床人群中有效，未来的研究可以进一步验证其在难民群体中的应用效果。

其次，**认知功能**的评估可以帮助治疗师更好地了解患者的需求，并为其制定更合适的治疗方案。对于认知功能较低的患者，可以考虑采用认知训练技术或其他辅助手段，以提高其对治疗的适应能力。

此外，**语言障碍**可能是一个重要的治疗障碍。因此，在治疗过程中，应确保翻译服务的质量，并考虑使用更有效的沟通策略，以促进治疗联盟的建立。

最后，**治疗参与情况**和**治疗次数**可能对治疗效果产生影响。因此，治疗师需要关注患者的治疗参与度，并根据需要调整治疗方案，以确保患者能够充分参与治疗过程。

### 八、未来研究方向

本研究的结果为未来的研究提供了多个方向。首先，需要进一步探讨**不同IRT阶段**对治疗效果的具体影响，以确定哪些阶段对不同患者群体更为重要。其次，应开展**更多关于认知功能**的研究，以了解其在IRT中的具体作用机制。此外，还需要评估**翻译服务**和**文化适应**对治疗效果的影响，并探索如何优化这些因素以提高治疗效果。

总之，本研究为理解创伤后应激障碍患者在接受图像再现实疗法时的治疗效果提供了重要的线索。未来的研究应进一步验证这些发现，并探索如何根据患者的具体需求和背景，优化治疗方案以提高疗效。这不仅有助于改善难民群体的心理健康状况，也为发展更具针对性和文化适应性的治疗模式提供了理论支持。