胸大肌前部和胸大肌下部直接植入法乳房重建术在美容效果方面表现优异：外科医生更青睐胸大肌前部植入方式——一项随机对照试验的次要研究结果

《JPRAS Open》：Prepectoral and Subpectoral Direct-to-implant Breast Reconstruction Yield High Cosmetic Scores: Surgeon Ratings Favor Prepectoral Placement — Secondary Results from a Randomized Controlled Trial

直接到植入乳房重建中前置肌与皮下肌植入的美容效果比较显示，患者3个月和12个月评分无显著差异，但外科医生12个月评分显著 favor 前置肌植入，该术式可降低动画畸形风险并改善长期美学效果。

　　直接到植入物（Direct-to-Implant, DTI）乳房重建术在乳腺切除术后逐渐成为一种主流方法，其特点是通过将植入物置于胸大肌下方（subpectoral）或上方（prepectoral）来实现。尽管传统的胸大肌下植入术在提供更厚的植入物覆盖、从而降低并发症风险方面具有优势，但近年来，胸大肌上植入术因其在减少乳房动画畸形（Breast Animation Deformity, BAD）风险和改善患者舒适度方面的潜力而受到越来越多的关注。然而，关于这两种方法在美容效果上的比较数据仍较为有限。

本研究旨在通过一项随机对照试验的二次分析，比较患者和外科医生在胸大肌下与胸大肌上直接到植入物乳房重建术后的美容效果评价。研究纳入了42名接受乳腺切除后立即进行DTI乳房重建的女性，并按1:1比例随机分配至胸大肌下或胸大肌上植入术组。美容效果的评估通过10分制的数值评分量表（Numeric Rating Scale, NRS）进行，其中1表示最差的美容结果，10表示最佳结果。评估在术后3个月和12个月进行，由患者本人和两位塑料外科医生完成。数据分析采用独立样本t检验，以评估组间差异的显著性。

研究结果显示，共进行了60例乳房重建，其中27例为胸大肌下植入术，33例为胸大肌上植入术。在术后3个月的评估中，患者的NRS评分分别为8.0 ± 1.9（胸大肌下）和8.5 ± 1.9（胸大肌上），差异不显著（p = 0.4）。在术后12个月的评估中，评分分别为7.8 ± 1.7和8.4 ± 1.4，差异仍然不显著（p = 0.2）。外科医生的评估也显示出较高的整体美容评分，术后3个月的平均评分分别为8.2 ± 1.1（胸大肌下）和8.8 ± 1.4（胸大肌上），差异不显著（p = 0.1）。但在术后12个月，外科医生对胸大肌上植入术的评分显著高于胸大肌下植入术（p = 0.0004）。这一结果表明，尽管患者在两个时间点对两种手术方式的满意度相当，但外科医生在长期随访中更倾向于认为胸大肌上植入术的美容效果更优。

在本研究中，患者的美容评分和基线特征在两组之间具有可比性，包括接受乳腺切除的类型（治疗性或预防性）、平均年龄、BMI等。然而，胸大肌下植入术组中进行单侧重建的患者比例较高（71.4% vs. 42.9%），尽管这一差异在统计学上并不显著。此外，手术时间、植入物类型、植入物体积以及化疗暴露情况在两组之间也基本一致。值得注意的是，所有胸大肌上植入术患者均接受了硅胶植入物，而胸大肌下植入术组中有两位患者接受了组织扩张器。这种手术方式的差异可能对美容评分产生一定影响，但所有最终的评估均在更换为永久植入物后进行。

胸大肌上植入术的优势在于其能够减少乳房动画畸形的风险，同时改善患者的舒适度。该方法通过使用脱细胞真皮基质（Acellular Dermal Matrix, ADM）作为植入物的支撑材料，使得植入物完全位于胸大肌上方，从而避免了肌肉活动对植入物的牵拉作用。这种设计不仅有助于维持胸壁的解剖结构，还可能减少术后疼痛和改善肩部活动度。然而，胸大肌下植入术由于提供了更厚的覆盖，因此在减少植入物可见性和皱褶方面具有优势。

本研究的美容评估采用了标准化的摄影记录和10分制NRS评分，以确保评估的客观性和一致性。外科医生对重建乳房的大小、形状、投影、对称性和与胸壁的位置关系进行了系统评估。尽管评分方法相对简单，但其在临床实践中具有实用性和可重复性。然而，该方法缺乏像BREAST-Q动画畸形模块这样的心理测量学验证工具。因此，未来的研究应考虑采用更标准化的患者报告结果量表，以更全面地评估美容满意度。

尽管患者的满意度在两个时间点均较高，但外科医生在长期随访中更倾向于认为胸大肌上植入术的美容效果更优。这可能反映出在长期观察中，胸大肌上植入术在对称性、轮廓和投影等方面存在更细微的优势，而这些优势在患者的自我评价中不易察觉。此外，外科医生对胸大肌上植入术的偏好也可能受到当前临床趋势的影响，尤其是在学术和重建外科领域，医生们可能对这种技术更加熟悉和推崇。

研究的局限性包括样本量较小，这可能导致无法检测到患者报告中的细微差异。此外，胸大肌下植入术组中部分患者在术前需要组织扩张器，这可能对美容评分产生一定影响。尽管所有最终评估均在更换为永久植入物后进行，但这种手术方式的异质性仍可能对结果产生影响。因此，在解释外科医生报告的美容效果时，需要考虑这些潜在的偏倚因素。

综上所述，本研究的结果表明，胸大肌上直接到植入物乳房重建术在美容效果上可能提供与胸大肌下植入术相当甚至更优的效果，尤其是在专家观察者的评估中。然而，患者的高满意度也说明，无论选择哪种手术方式，只要在合适的患者中进行，均能实现良好的美容效果。因此，选择胸大肌下或胸大肌上植入术应基于患者的具体情况和外科医生的专业判断。

未来的研究需要更大的样本量和更长的随访时间，以确认胸大肌上植入术在长期美容效果上的优势是否能够持续，并转化为患者长期满意度的显著提升。此外，研究还应考虑采用更标准化的评估工具，以提高评估的客观性和准确性。随着直接到植入物乳房重建术的不断发展，对美容效果的深入研究将有助于进一步优化手术选择，提高患者的生活质量和满意度。