腹主动脉瘤筛查中的种族差异

《JVS-Vascular Insights》：Racial Disparities in Abdominal Aortic Aneurysm Screening

种族差异与腹部主动脉瘤筛查利用率及患病率关联性研究。采用TriNetX全国数据库，分析符合USPSTF指南的男性65-75岁吸烟者筛查数据，发现白人筛查率4.86%，显著高于黑人3.72%、亚洲人3.38%、其他种族3.51%；非西班牙裔5.31%高于西班牙裔2.70%。经倾向得分匹配后，白人及非西班牙裔在筛查队列中仍占优，但筛查后各群体患病率差异缩小，尤其是黑人群体。研究强调提高少数族裔筛查可缩小疾病负担差距，提示系统性偏见存在。

　　这项研究聚焦于美国符合筛查标准的患者群体中，不同种族和民族在腹主动脉瘤（AAA）筛查率上的差异，并进一步分析了这些差异对AAA患病率的影响。研究发现，尽管美国预防服务工作组（USPSTF）推荐对65至75岁之间有吸烟史的男性进行一次腹部超声筛查，以降低AAA相关的死亡率和破裂风险，但实际筛查率仍较低，且存在显著的种族差异。研究结果揭示了种族和民族在获得筛查服务方面的不平等现象，并提出了改善这种不平等的潜在策略。

首先，研究背景指出，AAA破裂的死亡率极高，超过80%，多数患者在抵达医院前就已死亡，即使在紧急手术后，仍然面临较高的死亡风险。因此，提高筛查率是降低AAA相关死亡的重要手段。然而，尽管筛查具有显著的临床价值，其应用却并未在所有人群中均匀分布。在某些地区，如美国的某些学术医疗机构，筛查率可达到18.3%，而在其他地方，例如一些大型数据库中，筛查率仅为1.1%。相比之下，拥有全民健康系统的国家如英国和瑞典，通过邮寄筛查邀请函的方式，实现了超过80%的筛查率。这表明，筛查方式的差异可能对不同群体的筛查率产生重要影响。

此外，研究强调了种族和民族在血管疾病诊断、管理和预后方面的不平等现象。例如，在德克萨斯州和英格兰，黑人和亚洲裔等少数族裔群体的门诊访问率和筛查率均低于白人患者，这可能导致更高的AAA破裂风险和紧急干预需求。虽然AAA的基线患病率在不同种族之间存在差异，但这些差异并未抵消因筛查不足导致的不良预后风险。研究还指出，即使在筛查率较低的背景下，少数族裔群体中AAA的患病率可能低于白人，但这一现象可能与筛查不足有关，因为未筛查的患者无法及时发现疾病。

研究方法采用了TriNetX Analytics Network，这是一个包含来自98个医疗中心的脱敏患者数据的全国性数据库。通过筛选符合USPSTF指南的男性患者，研究将样本分为两类：接受筛查的患者和未接受筛查的患者。接受筛查的患者被定义为在符合筛查条件时接受了与CPT代码76706或HCPCS代码G0389对应的腹部超声检查。未接受筛查的患者则是在符合筛查条件时未进行相关检查。为了控制年龄、Deyo-Charlson合并症、AAA风险因素以及医疗利用情况，研究采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching）方法。这一方法有助于消除不同组之间的混杂因素，从而更准确地评估种族和民族在筛查率上的差异。

研究结果显示，符合筛查条件的白人患者接受筛查的比例为4.86%，显著高于黑人（3.72%）、亚洲裔（3.38%）和其他种族（3.51%）。在民族方面，非西班牙裔患者接受筛查的比例为5.31%，显著高于西班牙裔患者（2.70%）。进一步分析显示，在未筛查群体中，白人患者的AAA患病率（4.1%）显著高于其他种族（2.0%），而在筛查群体中，白人患者的AAA患病率（9.2%）显著高于亚洲裔（7.1%）和西班牙裔（6.98%）。这些结果表明，筛查可能有助于减少种族间的患病率差异，因为未筛查的白人患者可能因更高的医疗利用而更有可能发现AAA，而筛查则提供了更准确的诊断途径。

研究还发现，倾向评分匹配后，白人和非西班牙裔患者在筛查群体中占比更高，而黑人患者在筛查群体中占比更低。这表明，即使在控制了年龄、合并症和医疗利用情况之后，种族间的筛查率差异依然存在。这一现象可能与隐性或显性的种族偏见有关。此外，亚洲裔和其他种族患者在匹配后筛查率显著提高，但这些群体在筛查后的患病率仍低于非西班牙裔和白人患者，表明筛查率的差异可能部分由其他变量所驱动，而非单纯的种族因素。

研究进一步探讨了筛查率与患病率之间的关系。尽管整体患病率在不同种族之间存在差异，但这些差异可能因筛查不足而被放大。例如，未筛查的白人患者中AAA患病率较高，而筛查的白人患者中患病率较低，这可能是因为筛查提供了早期诊断的机会，从而减少了疾病进展的风险。然而，对于亚洲裔和西班牙裔患者，即使在筛查后，其患病率仍显著低于非西班牙裔和白人患者，这可能意味着这些群体在筛查之外的其他途径中，如临床检查或影像学诊断，仍然面临较高的疾病风险。

此外，研究指出，筛查率的不平等可能与社会经济地位、医疗资源分配以及系统性偏见等因素密切相关。例如，某些研究发现，白人患者更倾向于使用门诊医疗服务，而黑人和原住民患者则更依赖急诊服务。这种医疗利用的差异可能影响筛查的可及性，从而导致筛查率的不均衡。研究还强调，倾向评分匹配的结果显示，尽管匹配后部分种族的筛查率有所提高，但亚洲裔和西班牙裔患者仍存在显著的筛查率差异，这可能意味着这些群体在筛查之外的其他因素中，如家庭病史或临床决策过程，仍然面临挑战。

研究还讨论了数据收集和分析方法的局限性。由于TriNetX数据库主要由学术医疗中心组成，可能无法全面覆盖社区医疗中心的筛查情况。因此，某些非白人患者可能在未被纳入该数据库的医疗中心接受筛查，这可能导致研究结果存在偏差。此外，研究无法将ICD-10代码与CPT代码进行关联，因此无法确定有多少AAA诊断是通过筛查超声发现的。这一限制表明，未来需要更深入的机构研究来填补这一数据空白。

研究结论指出，种族和民族在AAA筛查率上的差异是一个重要的公共卫生问题。尽管筛查可以降低患病率的种族差异，但这些差异的减少并不意味着所有种族的筛查率均达到同等水平。因此，提高少数族裔群体的筛查率，改善其对筛查指南的认知和获取筛查服务的途径，是减少AAA相关不平等的关键。研究还建议，未来应通过纵向研究来进一步评估筛查率的差异是否在更长的时间范围内持续存在，以及如何通过系统性干预来缩小这些差距。

总的来说，这项研究揭示了美国在AAA筛查方面存在的显著种族和民族差异，并强调了改善这些差异的必要性。研究结果不仅有助于理解当前筛查实践的现状，也为制定更公平的筛查策略提供了依据。通过提高筛查率，特别是对少数族裔群体的筛查率，可以有效减少AAA相关的不良预后，提高整体健康水平。同时，研究也指出了数据收集和分析方法的局限性，以及未来研究的方向，包括扩大数据来源、加强编码准确性以及进行更长期的随访研究。这些发现对于推动公共卫生政策、改善医疗资源分配和减少健康不平等具有重要意义。