拇外翻修复手术后的疼痛管理：一项更新的系统性回顾及针对不同手术类型的术后疼痛管理建议（PROSPECT）

《European Journal of Anaesthesiology》：Pain management after hallux valgus repair surgery: an updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations

大脚趾外翻术后疼痛管理系统综述更新推荐：建议首选踝关节阻滞联合局部麻醉浸润，辅以术前/术中术后对乙酰氨基酚联合非甾体抗炎药或COX-2抑制剂，系统用糖皮质激素及 rescue镇痛。推荐手术方式调整为微创或经皮骨术，排除连续 sciatic 神经阻滞、镁剂神经阻滞及脂溶性布比卡因等。研究纳入2019-2024年17项RCT及7篇综述，显示微创手术较开放术式疼痛评分降低1.1-2分，踝关节阻滞可减少24小时以上 opioid用量。

　　术后疼痛管理是足部外科手术中不可忽视的重要环节，尤其在拇外翻修复手术中，术后疼痛往往较为显著，可能影响患者的恢复进程和生活质量。因此，针对这一手术的疼痛管理策略需要科学、系统且全面地进行评估与更新。PROSPECT（PROcedure-SPEcific Pain ManagemenT）工作组在2020年曾发布过关于该手术的疼痛管理指南，而随着近年来相关研究的不断进展，新的证据和临床经验为疼痛管理提供了更为明确的方向。本文系统回顾了自2019年1月至2024年11月19日期间发表的文献，旨在更新并优化术后疼痛管理的建议，以确保临床实践与最新研究结果相一致。

在本系统综述中，共筛选出375篇相关文献，其中17项随机对照试验（RCTs）和7项系统综述或荟萃分析最终被纳入分析（总计24篇文献）。这些研究涵盖了多种药物、麻醉方法以及手术技术对术后疼痛的影响。结果显示，某些干预措施在改善术后疼痛方面具有明确的证据支持，而另一些则缺乏足够的数据支撑，无法推荐。这一系统的分析为临床医生提供了更具体的指导，使他们能够在不同情况下选择最合适的疼痛管理方案。

首先，药物治疗方面，研究发现联合使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）或选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂能够有效缓解术后疼痛。这些药物通常在术前或术中使用，并在术后继续服用，以维持良好的镇痛效果。此外，系统性地使用糖皮质激素（如地塞米松）也被证实有助于减轻术后疼痛，尤其是在术中给予的情况下。对于那些对常规镇痛药物反应不佳的患者，术后可使用阿片类药物作为补救措施。这些药物的联合使用不仅能够提高镇痛效果，还可能减少单一药物的使用剂量，从而降低相关副作用的发生率。

其次，麻醉和镇痛策略方面，踝部阻滞作为首选的区域麻醉方法被广泛认可。这一方法在多个研究中被证明能够有效减少术后疼痛，并降低阿片类药物的使用需求。相比之下，虽然腘窝坐骨神经阻滞也能提供类似的镇痛效果，但由于其限制了患者术后的早期活动能力，因此在临床实践中并不推荐。此外，局部麻醉药在伤口内注射作为一种替代方案，也被认为在一定程度上能够改善术后疼痛。值得注意的是，踝部阻滞通常需要多次注射，因此在实施过程中建议在镇静状态下进行，以提高患者的舒适度并减少不必要的不适感。

在手术技术的选择上，本研究的一个重要结论是，微创手术或经皮骨切开术应被优先推荐，而不是传统的开放性手术。这一建议基于对最新研究的综合分析，特别是两项新的前瞻性试验和一项荟萃分析的结果。这些研究显示，微创或经皮技术不仅能够减少术后疼痛，还可能对患者的康复速度和功能恢复产生积极影响。尽管有部分研究在早期对微创手术的镇痛效果持保留态度，但近年来的数据显示，微创手术在术后疼痛管理方面具有明显的优势。然而，也有研究指出，某些特定的手术技术，如使用3D打印导航模板或超声引导下的骨切开术，目前尚缺乏针对该手术的充分证据，因此不被推荐。

此外，其他一些镇痛方法，如经皮镁注射或脂质体布比卡因的使用，虽然在个别研究中显示出一定的镇痛潜力，但整体证据仍然不足，无法支持其作为常规推荐。例如，一项研究显示，将200 mg的镁补充剂与局部麻醉药联合使用于腘窝坐骨神经阻滞，能够在术后12至24小时内显著降低疼痛评分。然而，由于这些方法在临床应用中的安全性和有效性尚未得到充分验证，因此在本系统综述中并未将其纳入推荐范围。同样，对于使用脂质体布比卡因的试验，尽管在某些时间点显示出一定的镇痛效果，但其在不同剂量和时间点上的表现差异较大，且未能达到临床意义的显著性水平，因此不建议将其作为常规干预手段。

在分析不同镇痛方法的效果时，研究还强调了术后疼痛评分的变化幅度对于临床决策的重要性。例如，疼痛评分的变化超过1分（在10分量表上）或10 mm（在100 mm视觉模拟量表上）被认为具有临床意义。这一标准有助于评估不同干预措施的实际效果，并为医生提供更具针对性的建议。同时，研究也指出，某些干预措施虽然在短期疼痛控制方面表现良好，但未能在长期随访中显示出持续的镇痛效果，这提示我们需要进一步关注慢性疼痛的发生率以及阿片类药物长期使用的潜在风险。

从临床实践的角度来看，术后疼痛管理不仅仅局限于缓解疼痛本身，还应考虑到患者的整体康复情况。例如，术后早期的活动能力对于患者的恢复至关重要，而踝部阻滞虽然在镇痛方面表现优异，但其对患者行走能力的限制可能会影响术后康复进程。因此，在选择镇痛方法时，需要在镇痛效果与患者功能恢复之间找到平衡点。同时，术后疼痛管理方案应尽可能采用多模式镇痛策略，即结合药物、麻醉和手术技术等多种手段，以实现最佳的镇痛效果并减少单一药物的依赖。

研究还指出，某些干预措施在不同时间点上的效果存在显著差异。例如，脂质体布比卡因在术后48小时和72小时内显示出优于普通布比卡因的效果，但在24小时内并未表现出明显的镇痛优势。这提示我们在制定术后镇痛方案时，需要根据患者的具体情况和术后时间点进行个性化调整，以确保镇痛效果的持续性和有效性。此外，一些研究还关注了术后镇痛对慢性疼痛和慢性阿片类药物使用的影响，强调了长期镇痛策略的重要性。

综上所述，本文通过系统回顾最新的临床研究，为拇外翻修复手术后的疼痛管理提供了更新的建议。这些建议不仅基于现有的证据，还结合了临床实践、药物安全性以及患者功能恢复的需求。在未来的临床研究中，需要进一步关注不同镇痛方法对慢性疼痛和高疼痛反应患者的长期影响，并探索更多有效的干预手段，以提高术后疼痛管理的整体水平。同时，随着医学技术的不断进步，微创手术和新型镇痛药物的应用将为患者带来更多的选择和更好的术后体验。