肝移植与肝胆胰手术新进展：从微创机器人技术到移植肿瘤学的创新突破

《International Journal of Surgery》：Abstracts of the International Society of Liver Surgeons, 6th Congress of International Advanced HBP Surgery 2025 (ISLS 2025)

本文精选自国际肝外科学会(ISLS)2025年大会的最新研究，涵盖了肝移植（如机器人辅助活体肝移植、边缘供肝机械灌注优化）、肝胆胰微创手术（包括机器人ALPPS、胰腺癌联合血管切除）以及移植肿瘤学（如结直肠癌肝转移移植指征探索）等前沿领域。这些研究通过多中心数据验证了新技术在改善患者生存（如R0N0切除pCCA生存率媲美移植）、降低并发症（如RLT减少出血与感染）方面的显著优势，为高难度手术提供了循证支持。

　　

胰腺疾病治疗进展

胰腺导管腺癌（PDAC）的治疗策略持续优化。研究表明，联合动脉与静脉切除的胰腺切除术对于局部晚期胰腺癌具有可行性。一项巴西参考中心对100例十二指肠胰腺切除术的回顾显示，尽管术后并发症发生率较高（79%），但90天死亡率控制在6%，1年生存率达89%。改良Appleby手术（远端胰腺切除联合腹腔干切除）在选择性患者中应用，即使不进行动脉重建，只要术前血管造影证实存在足够的肝侧支循环，仍可安全实施并实现长期肿瘤控制。术后胰腺瘘（POPF）的预测模型取得进展，基于胰腺癌存在、胰腺质地和微创手术（MIS）等独立预测因子构建的JP淀粉酶风险评分（JP-ARS），能有效预测术后第3天引流液淀粉酶水平升高（AUC 0.789），有助于早期风险分层和管理策略调整。对于罕见的实体假乳头状瘤（SPN），手术切除（无论是胰十二指肠切除术（PD）还是远端胰腺切除术（DP））均能获得良好预后，无复发迹象。

微创手术技术创新

微创技术，特别是机器人手术，在肝胆胰手术中的应用日益广泛。国际多中心研究证实，机器人胆囊癌（GBC）联合胆总管（CBD）切除术（RCBD）在匹配后分析中，相较于开放手术（OCBD），显示出更少的术后输血需求（0% vs. 45.5%）、更低的综合并发症指数（CCI）（7.5 vs. 23.1）和更短的住院时间（5天 vs. 20天），且长期肿瘤学结果相似。在肝脏手术中，机器人辅助的解剖性Sg1-7双肝段切除术用于深部结直肠肝转移瘤（CRLM）治疗，展示了其在处理中央部位、靠近大血管病变方面的精确性和安全性。纯腹腔镜ALPPS（联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术）为双叶CRLM患者提供了诱导未来肝残余（FLR）肥大的微创选择，尽管第二阶段后可能出现B级肝衰竭，但总体安全可行。人工智能（AI）辅助的术中导航系统，如无标记增强现实（AR）系统，通过LiDAR和空间计算实现术前三维模型与手术野的实时叠加，提高了肝切除术中的空间认知能力（对齐精度0–2 mm）。在腹腔镜胆囊切除术中，深度学习模型用于识别关键解剖结构（如胆总管区域），有望为术者提供实时指导，降低胆管损伤（BDI）风险。

肝脏移植前沿探索

肝移植领域在供肝获取、手术技术和术后管理方面均有显著进展。对于边缘供肝，低温氧合机械灌注（HOPE）和双HOPE（D-HOPE）在离体猪肝模型中被证明能有效减轻后续常温机械灌注（NMP）过程中的缺血再灌注损伤（IRI），表现为AST/ALT释放减少和乳酸清除改善。来自医疗援助死亡（MAiD）的DCD V型供肝移植与DCD III型供肝移植相比，虽然受体住院时间更长，但患者生存率和移植物生存率相当，为扩大供肝池提供了依据。机器人技术在活体肝移植（LDLT）中取得突破，比较研究显示，全机器人受体LDLT相较于开放手术，术中失血更少（650 ml vs. 2000 ml），ICU停留时间（3天 vs. 5天）和住院时间（14天 vs. 20天）更短，感染率（9.3% vs. 42.8%）和综合并发症指数（CCI）（15.0 vs. 20.9）更低。ABO不相容（ABOi）LDLT的脱敏方案（如利妥昔单抗+术前血浆置换）被证明可行，但弥漫性肝内胆道狭窄（DIHBS）仍是抗体介导排斥（AMR）的重要并发症，受体血型O、术前术后血浆交换次数以及术后早期高抗ABO抗体滴度（如≥1:1024）是其独立危险因素。虚拟现实（VR）技术应用于供受体尺寸匹配（“虚拟试衣间”），在10%的病例中改变了仅基于生物测量的供肝分配决策。移植后切口疝发生率为13.6%，与较高BMI、再次移植和术后伤口感染等因素显著相关。

肝胆疾病外科治疗

肝胆疾病的外科治疗更加精准化和个体化。对于肝门部胆管癌（pCCA），一项大型泛欧洲多中心研究（n=1969）表明，R0N0切除（切缘阴性且淋巴结阴性）患者的1年、5年和10年总生存率（OS）分别达到90%、45%和20%，与严格筛选下的肝移植结果相媲美，提示移植不应成为pCCA的绝对首选。胆管损伤（BDI）的修复中，十二指肠受累（根据提出的分级系统）与手术复杂性增加和预后较差相关（死亡率11.8% vs. 1.5%）。术中胆汁培养阳性（65.2%）以及中重度肝纤维化与晚期胆道狭窄风险增加有关。胆囊癌的几何位置（胆囊管端 vs. 底部）具有预后意义，位于胆囊管端的癌症无复发生存率（RFS）和总生存率（OS）更差。在结直肠癌肝转移（CRLM）治疗方面，对保留实质的一期肝切除术（POSH）的分析显示，对于符合移植资格标准的患者， achieving R0或R1v（纯血管暴露）切缘者5年OS可达61.2%，优于R1p（实质暴露）或R1vp（联合暴露）切缘者（33.3%）。组织切片（Histotripsy）作为一种非侵入性机械消融技术，被探索作为肝切除术或移植前的桥接治疗，初步结果显示其能有效控制肿瘤进展。

基础与转化研究

基础研究为临床实践提供了新的见解和治疗靶点。研究表明，胰液漏出引起的血管壁组织学损伤主要由胰蛋白酶和糜蛋白酶引起，当胰液与肠液混合激活胰蛋白酶原后尤为显著。蛋白酶抑制剂（如甲磺酸萘莫司他）能有效预防这种损伤。在肝生物工程领域，采用特定细胞类型和定制压力在脱细胞猪肝支架（pDLS）内进行血管化重建，成功构建了功能性的血管网络，并在异位辅助移植猪模型中维持了超过一个月的体内功能。机器学习和人工智能模型被用于预测肝切除术后胆漏（如XGBoost模型AUC 0.88）以及肝细胞癌（HCC）的最佳潜在治疗方案（生存随机森林C指数73.5%），有助于个性化治疗决策。免疫学研究发现，FUT2基因多态性（非分泌型）影响原发性硬化性胆管炎（PSC）患者的肠道微生物组，并与肝移植后菌血症风险增加和预后较差相关。新型生物工程化胰肠吻合装置（PJ-Ring）在离体实验中显示出优于标准Blumgart吻合术的机械和静水压性能（密封压力110 mmHg vs. 15 mmHg），为预防术后胰瘘带来了希望。