全血在产后出血管理中的应用

《O&G Open》：Whole Blood in the Management of Postpartum Hemorrhage

全血治疗与成分疗法在产后出血中的效果比较，显示全血组更少血液产品用量、晶体液及手术干预需求，但样本量有限且为单中心研究。

　　这项研究探讨了在产后出血（PPH）情况下，使用全血（WB）与成分输血（component therapy）对产妇预后的影响。产后出血是全球范围内导致产妇死亡的主要原因之一，尤其在子宫收缩乏力（uterine atony）引发的出血情况下，及时有效的治疗措施至关重要。虽然全血在军事创伤相关急性出血中的应用已有一定支持，但在产科领域的研究却相对较少。因此，这项研究旨在评估全血作为产后出血的即时治疗手段是否优于成分输血，特别是在出血发生后2小时内进行干预的效果。

研究采用了前瞻性队列研究设计，对象为2019年1月至2023年11月期间在某单一中心接受阴道分娩的产妇。这些产妇因子宫收缩乏力导致出血，并在分娩后2小时内需要输血治疗。研究获得了该机构伦理审查委员会（IRB）的批准，编号为STU 052018-079。根据产妇入院时的血型检测和间接Coombs抗体筛查结果，未发现抗体反应的产妇优先接受全血输注。对于抗体筛查阳性的产妇，则根据交叉配型结果输注红细胞，若尚未进行血型检测，则在紧急情况下输注O型负红细胞。

在该中心，针对急性出血情况，有一套标准化的处理流程。基于之前对严重产科出血的研究经验，全血被优先用于PPH的治疗，但在某些情况下，如血库供应不足或产妇抗体检测结果不可用时，会采用红细胞和新鲜冰冻血浆的组合作为替代方案。成分输血组包括至少接受1单位红细胞和1单位新鲜冰冻血浆的产妇。研究的主要结局指标包括输注的血液制品总单位数和是否需要再次进行手术干预。次要结局指标则包括从输血申请到实际输注的时间、输血相关并发症以及累计失血量。数据由经过专门培训的研究护士收集，并与输血服务部门合作，以确保记录的准确性。

结果显示，共有52名产妇符合纳入标准。其中，接受全血输注的产妇在总体输注血液制品单位数方面显著低于接受成分输血的产妇（中位数[第一四分位数，第三四分位数]为2[2, 2]单位 vs 6[4, 7]单位，P<0.001），并且更少需要再次手术干预（15.8% vs 42.9%，P=0.04）。尽管在输血申请到实际输注的时间上，两组之间没有显著差异，但接受全血的产妇使用晶体液的量明显低于接受成分输血的产妇（中位数[第一四分位数，第三四分位数]为862[225, 1,896] mL vs 1,899[1,200, 3,170] mL，P=0.02）。此外，虽然两组均因急性PPH需要输血，但全血组的累计失血量明显低于成分输血组（中位数[第一四分位数，第三四分位数]为1,250[1,000, 1,750] mL vs 1,875[1,250, 2,500] mL，P=0.02）。

研究的统计数据包括卡方检验用于分类变量，独立样本t检验用于正态分布的连续变量，以及Wilcoxon秩和检验用于非正态分布的连续变量。P值小于0.05被认为具有统计学意义。对于连续变量的效应大小，采用Cohen's D（用于t检验）和Hodges-Lehmann（用于Wilcoxon秩和检验）进行估算，而分类变量则采用相对风险（relative risk）进行分析。研究结果显示，全血组在多个关键指标上表现优于成分输血组，这表明全血在产后出血治疗中的应用可能具有潜在优势。

研究的局限性在于样本量较小，且数据来源于单一中心的培训机构，这可能影响研究结果的普遍适用性。此外，由于研究主要关注子宫收缩乏力引起的出血，因此对于其他类型的急性产科出血（如胎盘早剥、产道撕裂等）的适用性尚需进一步验证。尽管研究结果表明全血可能有助于改善临床预后，但由于样本数量有限，还需更多的研究来支持其在更广泛情况下的应用。

此外，研究还分析了输血相关并发症的发生情况。在全血组中，发热的发生率（7.9%）低于成分输血组（14.3%），但两组之间差异并不显著（P=0.48）。皮肤瘙痒和皮疹的发生率在全血组中分别为2.6%和2.6%，而成分输血组中均未出现（P=0.54）。这些数据表明，全血在某些并发症的发生率上可能具有一定的优势，但需要进一步研究来确认其临床意义。

在累计失血量方面，全血组的失血量明显低于成分输血组，这可能与全血能够更有效地维持产妇的血容量和血红蛋白水平有关。此外，全血组的输血后血红蛋白水平（中位数[第一四分位数，第三四分位数]为27.5[25.7, 29.3]）略高于成分输血组（26.2[23.7, 27.9]），这可能进一步支持全血在维持血容量和减少失血方面的有效性。

总体而言，这项研究提供了重要的证据，表明在产后出血的情况下，使用全血可能比成分输血更有效，能够减少输注的血液制品数量、降低晶体液的使用量，并减少手术干预的需要。然而，由于研究的局限性，如样本量较小和数据来源单一，因此在推广全血作为标准治疗方案之前，仍需更多的研究来验证其在不同人群和不同医疗环境下的适用性。此外，研究还强调了对产后出血早期识别和及时干预的重要性，这与《创新母婴健康联盟》（Alliance for Innovation on Maternal Health）的建议一致，即应尽快识别并处理产后出血，以减少产妇的死亡风险和并发症的发生率。

在未来的研究中，可以考虑扩大样本量，纳入更多中心的数据，以提高研究结果的代表性和适用性。同时，可以进一步研究全血在不同病因引起的产后出血中的应用效果，例如在胎盘早剥、产道撕裂等情况下的表现。此外，还可以探索全血与其他治疗手段的联合应用，以评估其在综合治疗中的效果。研究还建议，医疗机构应加强全血的储备和供应，以确保在紧急情况下能够及时提供全血治疗，从而改善产妇的预后。

这项研究的意义不仅在于为产后出血的治疗提供了新的选择，还在于推动了全血在产科领域的应用。全血作为一种完整的血液成分，能够同时提供红细胞、血浆和其他血浆蛋白，这可能比单独使用红细胞和血浆的成分输血更有利于维持产妇的血容量和血红蛋白水平。此外，全血可能减少输注过程中所需的其他辅助治疗手段，如晶体液和血浆制品的使用，从而降低医疗成本和患者的负担。

尽管研究结果积极，但在实际应用中仍需考虑血库供应和抗体筛查等因素。例如，在某些情况下，血库可能无法提供足够的全血，或者产妇的抗体筛查结果可能影响全血的使用。因此，医疗机构需要制定相应的应急方案，以确保在全血不可用时能够提供有效的替代治疗。此外，还需要对全血的使用进行长期随访，以评估其对产妇长期健康的影响。

总的来说，这项研究为产后出血的治疗提供了一个新的视角，表明全血可能是一种更优的治疗选择。然而，为了确保其在实际医疗实践中的广泛应用，还需要更多的研究来验证其效果，并制定相应的临床指南和操作流程。同时，医疗机构应加强对全血的储备和管理，以确保在紧急情况下能够及时提供全血治疗，从而改善产妇的预后。此外，研究还强调了对产后出血早期识别和及时干预的重要性，这需要医疗人员具备更高的警觉性和专业能力。