利用经尿道照明技术和腹腔镜器械对三角区上方的膀胱阴道瘘进行腹膜外经膀胱修复：这是一种比经阴道或经腹修复更为微创的方法

《Urological Science》：Extraperitoneal transvesical repair of a supratrigonal vesicovaginal fistula using transurethral illumination and laparoscopic instruments: A minimally invasive approach beyond transvaginal or transabdominal repair

该病例报告了一种改良的腹腔镜经膀胱阴道瘘修补术，采用ENT鼻内镜经尿道照明并配合经腹壁Trocar操作，避免进入腹腔，降低复杂病例中的器官损伤风险，术后经两次手术实现完全控尿且无复发。

　　

摘要通俗语言总结

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这是一名56岁的女性，有子宫内膜癌病史，曾接受过多次腹部妇科手术和盆腔放射治疗。在通过经尿道切除膀胱内子宫内膜癌复发灶后，她出现了2厘米的膀胱阴道瘘。鉴于她的肿瘤病史以及先前手术和放疗导致的腹部解剖结构改变，我们采用了经尿道照明和腹腔镜器械进行腹膜外膀胱阴道修复术。为了提高手术效率，我们使用了一种较短且较轻的腹腔镜（如耳鼻喉镜）。这种微创方法使我们能够避免进入腹腔，从而降低了在如此复杂病例中进行腹部手术时器官损伤的风险。为了说明这一技术，我们提供了这份包含逐步操作指导的病例报告。

通俗语言总结：一名56岁的女性在膀胱手术后出现了膀胱阴道瘘。由于她有复杂的医疗史，包括之前的手术和放疗，我们采用了一种新的微创修复方法。该方法使用经尿道照明和腹腔镜工具进行腹膜外膀胱阴道修复，避免进入腹腔以减少器官损伤的风险。手术过程中使用了通常用于耳鼻喉科手术的较小型腹腔镜，以改善手术操作体验。这份病例报告详细介绍了该技术的操作流程，突显了其在类似复杂手术场景中的潜在优势。

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1. 病例

膀胱阴道瘘（VVF）的修复传统上可以通过腹部或阴道途径进行。20世纪90年代，O’Connor腹膜外修复方法是治疗膀胱阴道瘘的金标准¹。腹腔镜膀胱阴道瘘修复技术首次报道于1994年，其效果与腹膜外方法相当²。然而，由于严重的粘连和先前癌症治疗或多次腹部手术导致的解剖结构改变，腹腔内器官损伤的风险增加，这限制了该方法的可行性³。在这种情况下，腹腔镜腹膜外膀胱阴道修复技术提供了一个可行的替代方案，也适用于没有解剖结构问题的患者⁴。本报告详细描述了该技术的应用过程。

一名56岁的女性有子宫内膜癌病史，曾接受过多次妇科手术，包括子宫切除术、输卵管卵巢切除术和广泛的淋巴结清扫术，随后在21世纪初接受了盆腔放射治疗。2022年，她接受了经尿道切除膀胱肿瘤的手术，确认为子宫内膜癌的局部复发，涉及膀胱。一个月后，她出现了2厘米的膀胱阴道瘘（见图1A）。鉴于她复杂的腹部手术和放疗史，我们选择不进入腹腔，而是使用经尿道照明和腹腔镜器械进行腹膜外膀胱阴道修复。为了提高手术效率，我们使用了一种较短且较轻的耳鼻喉镜来改善操作体验。下一节将详细描述这一逐步操作过程。经过第一次修复后，2厘米的瘘管缩小到了0.5厘米。2023年，通过同样的技术进行了第二次手术，实现了完全的控尿功能，至今已两年未出现复发。

图1：

(A) 术前膀胱造影显示2厘米的膀胱阴道瘘。(B) 手术医生站立操作，助手坐着，两人均通过使用较短且较轻的腹腔镜保持舒适的操作姿势。(C) 示意图展示了尿道和阴道穿刺器的放置位置。(D) 示意图展示了耻骨上穿刺器的位置。(E) 使用钩形分离器和马里兰钳子分离膀胱和阴道壁。(F) 分别使用可吸收带倒钩的缝合线闭合膀胱壁和阴道壁。VVF，即膀胱阴道瘘。

逐步操作流程如下：患者被置于截石位。通过膀胱镜和阴道镜确定瘘管位置，并通过膀胱镜插入双侧输尿管导管以保护输尿管开口。从阴道插入一根输尿管导管，穿过瘘管进入膀胱，帮助识别瘘管路径。然后通过尿道插入一根5毫米的穿刺器，用于照明和注入二氧化碳。再通过阴道插入一根12毫米的气球穿刺器，以防止空气泄漏并作为额外的工作通道^{图1C。将膀胱内压力维持在12毫米汞柱。在膀胱中线两侧2厘米处插入两根5毫米的耻骨上穿刺器图1D。使用耳鼻喉镜通过5毫米的尿道穿刺器进行照明和观察。使用钩形分离器和马里兰钳子分离膀胱和阴道壁图1E。在开始修复前，先完全分离瘘管路径。分别闭合膀胱壁和阴道缺损。通过交替使用耻骨上穿刺器和尿道穿刺器调整缝合角度。我们选择了3-0 V-Loc缝合线，因其可吸收且带有倒钩，无需在狭小空间内打结图1F。术中用聚维酮碘溶液进行了漏尿测试，并留置耻骨上导管10至14天，直到膀胱造影确认瘘管闭合。}

本文旨在详细说明手术过程，并介绍我们对腹腔镜腹膜外膀胱阴道瘘修复技术的改进。先前的病例系列（如Fan等人的研究⁵）表明，该方法的成功率很高（高达88%），并发症发生率低。我们的技术通过使用较短且较轻的腹腔镜进一步优化了手术流程。该技术的禁忌症包括膀胱收缩、尿道狭窄以及肠膀胱阴道瘘。潜在并发症包括血尿、感染、出血、尿漏、尿道或尿道损伤以及穿刺器放置过程中的肠道损伤。

总之，对于有癌症治疗史或多次腹部手术的患者，使用经尿道照明的腹腔镜腹膜外膀胱阴道瘘修复技术是一种可行且有效的方法，尤其是在腹部或阴道途径存在挑战的情况下。