儿童脊柱脆弱性指数可预测脊柱畸形手术后的发病率和死亡率

《JBJS》：Pediatric Spine Frailty Index Predicts Morbidity and Mortality Following Spinal Deformity Surgery

儿童后路脊柱融合术后并发症预测的脆弱性指数构建与验证。基于34,478名患者的NSQIP儿科数据库，通过多变量回归分析筛选出严重呼吸疾病、胃肠疾病、神经肌肉疾病、认知发育迟缓、癫痫及哮喘6项共病指标构建脆弱性指数。ROC曲线分析显示该指数对任何并发症（AUC=0.77）、四级并发症（AUC=0.85）、死亡（AUC=0.91）及延长住院（AUC=0.79）的预测效能良好，外部验证保留较高准确性。指数分值与并发症发生率呈剂量效应关系，为临床风险分层提供工具。

　　这项研究聚焦于儿童患者在接受脊柱后路融合术以矫正脊柱畸形时的风险评估问题。随着医疗技术的进步和对患者个体化治疗的重视，术前评估患者的健康状况、预测术后可能出现的并发症及不良事件，已成为临床实践中的重要环节。尤其是在脊柱外科领域，患者的健康状况和手术风险之间存在紧密联系，而儿童患者由于生理发育尚未完全成熟，其术前评估与成人患者相比更具挑战性。因此，开发一个适用于儿童患者的“脆弱性指数”（frailty index）显得尤为重要。

在成人患者中，脆弱性指数已经被广泛应用于手术风险评估，能够有效预测术后并发症、死亡率及住院时间延长等不良结局。然而，针对儿童患者，尤其是接受脊柱手术的群体，目前尚缺乏系统性的脆弱性指数研究。本研究的目的是填补这一空白，通过分析大量数据，构建一个适用于儿童脊柱后路融合术的脆弱性指数，以便更准确地评估手术风险，提高临床决策的质量，最终改善患者的预后。

研究团队使用了美国外科医师学会的国家手术质量改进项目（NSQIP）儿科数据库，涵盖了2016年至2022年之间的患者信息。NSQIP数据库是一种经过严格验证、基于风险调整的手术质量评估工具，其数据收集方式是通过培训有素的临床评审员，对各医院随机选取的患者进行术前至术后30天的随访。这种数据来源具有较高的可靠性，且已通过多项研究验证其准确性，减少了数据偏差的可能性。研究共纳入34,478名患者，其中28,377名用于构建脆弱性指数（即“推导队列”），其余6,101名用于外部验证（即“验证队列”）。

研究人员首先通过单变量逻辑回归分析，识别出与术后不良事件风险显著相关的多种合并症。这些合并症包括严重的呼吸系统疾病、胃肠道疾病、神经肌肉疾病、认知/发育迟缓、癫痫、哮喘等。通过多变量逻辑回归分析，进一步筛选出对不良事件发生率有显著影响的合并症。最终，研究确定了6项关键合并症，用于构建脆弱性指数。这6项合并症分别是严重的呼吸系统疾病、胃肠道疾病、神经肌肉疾病、认知/发育迟缓、癫痫以及哮喘。每项合并症被赋予不同的权重，以反映其对不良结局的相对影响。

脆弱性指数的构建基于“缺陷积累模型”，即通过计算患者存在的缺陷数量来评估其脆弱性程度。这一模型强调患者的生理储备和应对压力的能力，当这些能力下降时，患者更容易出现不良结局。在本研究中，研究团队采用两种方式计算脆弱性指数：一种是未加权指数，即每项合并症均赋予相同的权重（1分）；另一种是加权指数，根据回归分析中每项合并症的β值进行调整，以更精确地反映其影响程度。加权指数中，严重呼吸系统疾病、癫痫和哮喘被赋分1分，而胃肠道疾病被赋分2分，认知/发育迟缓和神经肌肉疾病被赋分3分。最终的脆弱性指数得分是这些合并症得分的总和。

在推导队列中，脆弱性指数对各类不良事件的预测能力表现良好。具体而言，对任何不良事件的曲线下面积（AUC）为0.771，对Clavien-Dindo四级不良事件的AUC为0.851，对死亡率的AUC为0.914，对延长住院时间的AUC为0.786。在外部验证队列中，脆弱性指数对任何不良事件的AUC为0.720，对四级不良事件的AUC为0.884，对死亡率的AUC为0.899，对延长住院时间的AUC为0.783。这些结果表明，脆弱性指数在预测术后不良事件、严重并发症及死亡率方面具有良好的准确性。

此外，研究还评估了脆弱性指数在不同风险水平下的预测效果。例如，对于任何不良事件，脆弱性指数得分为0的患者发生率为1.6%，得分为1的患者发生率为3.1%，得分为2的患者发生率为7.5%，得分为3的患者发生率为11.2%，得分为4的患者发生率为14.8%，得分为5的患者发生率为19.8%，得分为6的患者发生率为22.5%。这表明，随着脆弱性指数得分的增加，不良事件的发生率呈上升趋势。同样的规律也适用于四级不良事件、死亡率和延长住院时间等其他指标。

从临床角度来看，脆弱性指数的建立为医生提供了更系统、更全面的风险评估工具。这一工具可以帮助医生在手术前更准确地识别高风险患者，并在术中和术后采取相应的预防措施。此外，它还可以用于术前沟通，帮助患者和家属更好地理解手术风险，从而做出更知情的决定。对于医疗机构而言，这一工具能够优化资源配置，提高手术效率，减少不必要的医疗支出。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，研究数据来源于回顾性分析，这意味着可能存在选择偏差，即某些患者或手术类型可能未被充分纳入分析。其次，研究依赖于NSQIP数据库中记录的变量，可能遗漏了一些对术后不良事件有影响的合并症。此外，研究未考虑不同医院和不同外科医生之间的差异，这可能影响结果的普遍适用性。因此，未来的前瞻性研究需要进一步验证脆弱性指数的适用性，并探索其在不同手术类型和不同患者群体中的表现。

尽管如此，这项研究为儿童脊柱手术的风险评估提供了一个重要的参考框架。通过识别与术后不良事件显著相关的合并症，研究团队构建了一个能够有效预测不良结局的脆弱性指数。这一指数不仅适用于儿童脊柱手术，而且可以推广到其他类型的儿童手术，为临床实践提供更精准的指导。此外，该指数的建立基于大规模数据集，减少了数据缺失的影响，提高了统计分析的稳健性。

从更广泛的医学角度来看，脆弱性指数的建立有助于提高对不同疾病类型的综合管理能力。例如，某些合并症如严重的呼吸系统疾病、胃肠道疾病、神经肌肉疾病等，可能会对术后恢复产生重大影响。因此，识别这些合并症并将其纳入脆弱性评估体系，有助于医生在术前制定更个性化的治疗方案，减少术后并发症的发生率。此外，脆弱性指数还可以用于术后随访，帮助医生评估患者恢复情况，并及时发现潜在问题。

在当前医学研究中，越来越多的证据表明，脆弱性指数在预测手术风险方面具有重要作用。例如，研究发现，患者的脆弱性水平与其术后并发症和死亡率之间存在显著关联。这提示，术前评估患者的脆弱性水平，可以为手术风险提供更准确的预测，从而优化临床决策。此外，脆弱性指数的建立还可能对其他医学领域产生影响，如心血管外科、神经外科等，为不同类型的手术提供风险评估工具。

综上所述，这项研究在儿童脊柱手术风险评估领域具有重要意义。通过构建一个基于合并症的脆弱性指数，研究团队为临床医生提供了一个新的工具，以更准确地预测术后不良事件、死亡率和延长住院时间等风险。这一指数不仅具有良好的预测能力，而且能够帮助医生更好地进行风险分层，优化治疗策略，最终改善患者的预后。尽管研究存在一定的局限性，但其成果为未来进一步研究提供了基础，也为临床实践提供了重要的参考价值。