结合实时超声引导的经皮针刺活检技术用于处理胸膜周围肺结节

《Journal of Computer Assisted Tomography》：Computed Tomography Combined With Real-time Ultrasound-guided Percutaneous Needle Biopsy of Peripleural Lung Nodules

肺周结节穿刺活检中，CT联合实时超声可减少CT扫描次数（平均2.22 vs 3.31次，P<0.001），缩短操作时间（22.20 vs 31.21分钟，P<0.001），降低辐射剂量（2.56 vs 3.89 mSv，P<0.001），并减少气胸（3.9% vs 12.4%）和肺出血（5.4% vs 14%）发生率。该联合技术通过CT规划路径与超声实时监控，解决了传统CT无法动态调整和辐射过高的难题，为肺周结节诊断提供了更安全有效的解决方案。

　　在临床实践中，肺部靠近胸膜的结节诊断与治疗一直面临诸多挑战。这类结节通常具有非特异性的临床表现和影像学特征，因此，穿刺活检被视为诊断和鉴别恶性肺部结节的“金标准”。尽管影像学技术如计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层扫描/CT（PET/CT）在引导穿刺活检方面广泛应用，且在定位肺部异常和识别癌症类型方面发挥了重要作用，但这些技术仍存在一定的局限性。例如，传统CT在穿刺过程中无法提供实时影像，难以监测穿刺针的动态移动，也无法实时捕捉结节位置的变化。此外，CT设备成本高昂，辐射暴露问题也限制了其在某些临床场景下的常规使用。

相比之下，超声（US）技术因其具备实时成像、多角度可视化、无辐射暴露等优势，广泛应用于其他器官和临床情境下的穿刺引导。然而，在肺部穿刺中，超声的应用受到解剖结构的限制。例如，肺部组织密度较高，且靠近胸壁的结节常被肋骨和空气间隙遮挡，导致超声成像窗口狭窄，难以全面观察穿刺路径或病变区域。特别是对于位于胸膜下的小结节，超声引导穿刺的可行性受到进一步限制，因为这些结节在影像上不够清晰，且操作依赖性强，难以在动态情况下精准定位。

为了解决这些问题，近年来出现了将CT与超声结合的引导方式，即CT联合超声引导穿刺（CT + US）。这一技术并非全新，但尚未在临床中广泛应用。一些早期研究已初步探索其在肺部穿刺中的潜力，特别是在提升胸膜下小结节穿刺的成功率方面。然而，目前缺乏大规模、多中心的临床数据支持其广泛采用。因此，本研究旨在评估CT联合超声引导穿刺在胸膜下肺部结节穿刺中的可行性与准确性，并通过中国某中心的临床数据，为这一技术的推广提供实证依据。

本研究采用回顾性比较方法，纳入了2017年1月至2023年6月期间，在无锡市第二人民医院放射科接受穿刺活检的患者。所有患者均为胸膜下肺部结节，且需通过活检确定其病理类型。研究对象包括较小的、影像特征不明确的结节，这些结节不适合进行支气管镜检查。患者被分为两组：一组为传统CT引导穿刺组（共70例），另一组为CT联合超声引导穿刺组（共59例）。纳入标准为结节与胸膜接触面长度超过1厘米，排除标准包括血管病变、无法配合操作的患者以及存在凝血功能障碍者。本研究符合赫尔辛基宣言，并获得了伦理委员会的批准，所有参与者均签署知情同意书。

在穿刺路径规划方面，两组均首先通过CT扫描确定穿刺点和路径。传统CT组在穿刺过程中，通过多次CT扫描确认穿刺针的位置，以确保其准确到达目标区域。然而，由于缺乏实时影像支持，穿刺过程中往往需要多次调整，不仅增加了操作时间，还提高了辐射暴露的风险。而CT联合超声组则在CT定位后，通过超声实时监控穿刺针的移动，从而减少CT扫描次数，缩短操作时间，并降低辐射剂量。具体而言，传统CT组平均需要3.31次CT扫描，而CT联合超声组仅需2.22次。这一差异具有统计学意义（P < 0.001），表明CT联合超声在提高穿刺效率方面具有明显优势。

此外，CT联合超声组的操作时间显著缩短。传统CT组平均操作时间为31.21分钟，而CT联合超声组仅为22.20分钟，差异同样具有统计学意义（P < 0.001）。这主要得益于超声提供的实时影像支持，使穿刺针能够更精准地进入目标区域，避免了因多次CT扫描和反复调整而导致的额外时间消耗。同时，CT联合超声组的CT室占用时间也明显减少，传统CT组平均为43.17分钟，而CT联合超声组为32.78分钟（P < 0.001），进一步提高了医疗资源的使用效率。

在辐射暴露方面，CT联合超声组的总辐射剂量显著低于传统CT组。传统CT组平均辐射剂量为3.89 ± 1.07 mSv，而CT联合超声组仅为2.56 ± 0.64 mSv，减少了约35%的辐射暴露（P < 0.001）。这一结果不仅降低了患者和操作者患癌症的风险，也提升了整体的医疗安全性。同时，超声引导穿刺的引入，使得穿刺过程更加灵活，减少了因呼吸运动或体位变化导致的穿刺偏差，提高了穿刺的准确性和安全性。

在穿刺成功方面，CT联合超声组表现出更高的成功率。在传统CT组中，仅有7例患者在3次以下的CT扫描中成功完成穿刺，而在CT联合超声组中，有46例患者在3次以下的扫描中完成穿刺，成功率显著提高（P < 0.001）。这表明，结合超声引导的CT穿刺方法能够更有效地定位目标区域，减少因多次扫描导致的穿刺失败或需要反复调整的风险。此外，该方法在首次穿刺时即可达到目标区域，避免了多次穿刺带来的组织损伤，从而提高了患者的整体舒适度。

在并发症方面，CT联合超声组的并发症发生率显著低于传统CT组。具体而言，传统CT组的气胸发生率为12.4%，而CT联合超声组仅为3.9%（P = 0.027）；同时，传统CT组的轻度肺实质出血发生率为14.0%，而CT联合超声组仅为5.4%（P = 0.047）。这些数据表明，CT联合超声不仅提高了穿刺的成功率，还有效降低了穿刺过程中可能引发的并发症。气胸和肺实质出血是穿刺过程中常见的风险，而超声的实时监控有助于避免穿刺针在胸膜区域的过度移动或重复穿刺，从而减少这些并发症的发生。

本研究的结果还表明，CT联合超声引导穿刺在减少穿刺次数、缩短操作时间、降低辐射暴露和减少并发症方面具有显著优势。通过多变量线性回归分析，我们发现CT联合超声显著降低了CT引导次数（回归系数：?1.129，95% CI：?1.381, ?0.877）、总操作时间（回归系数：?11.037，95% CI：?12.931, ?9.144）、CT室占用时间（回归系数：?12.017，95% CI：?14.163, ?9.871）以及CT扫描的辐射剂量（回归系数：?1.643，95% CI：?1.923, ?1.362），所有变量的P值均小于0.05，具有统计学意义。这进一步验证了CT联合超声在提升穿刺效率和安全性方面的价值。

此外，本研究还对病理结果进行了分析。结果显示，两组患者的病理类型相似，恶性肿瘤的发生率分别为35.7%和36.4%，炎症性病变分别为13.2%和7.0%，其他类型分别为5.4%和2.3%。尽管病理类型分布相似，但CT联合超声组的穿刺成功率明显高于传统CT组，这表明该技术在临床诊断中的有效性。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，由于研究设计为回顾性且基于单一中心的数据，可能存在选择偏倚。例如，穿刺方法的选择受到结节特征、设备可用性以及操作人员安排的影响，而非随机分配。其次，本研究未比较单独使用超声引导的穿刺效果，尽管超声在处理较大且与胸膜接触广泛的病变方面具有优势，但对于较小、被肋骨或呼吸运动干扰的结节则存在局限。此外，本研究的样本量相对较小，且未对长期预后、患者恢复情况或治疗后舒适度进行评估，因此，其结论的普遍适用性仍需进一步验证。

综上所述，CT联合超声引导穿刺在胸膜下肺部结节的穿刺活检中展现出显著的优势。该方法不仅提高了穿刺的成功率，还减少了CT扫描次数和时间，降低了辐射暴露，同时有效减少了并发症的发生。尽管本研究基于单一中心的回顾性数据，且存在一定的局限性，但其结果为CT联合超声引导穿刺在临床实践中的应用提供了有力的支持。未来的研究应进一步扩大样本量，采用前瞻性、多中心设计，以更全面地评估该方法在不同人群和临床环境中的适用性。此外，还需进一步探索该技术在其他肺部病变中的应用潜力，以及其在提高诊断效率和降低医疗风险方面的长期价值。