综述：为接受盆腔放疗的患者保留生育能力和卵巢而进行的子宫移植手术

《Obstetrics & Gynecology》：Uterine Transposition for Fertility Preservation and Ovarian Conservation in Patients Undergoing Pelvic Radiotherapy

子宫转运术作为盆腔放疗患者的生育保存新策略，通过暂时将子宫及附件移至上腹部避开放射区域，成功恢复月经和妊娠能力。研究显示其手术成功率93%，卵巢功能保留率100%，4例自发妊娠均通过自然受孕实现。但存在血管完整性风险、子宫缺血坏死等并发症，需进一步长期跟踪评估。

　　子宫移植术作为一种创新的生育保护策略，近年来在治疗盆腔恶性肿瘤患者时展现出重要的临床应用前景。随着医学技术的进步，盆腔恶性肿瘤的治疗手段不断优化，但这些治疗方式，尤其是放射治疗和化疗，常常会对患者的生殖能力造成不可逆的损害。因此，如何在不影响肿瘤治疗效果的前提下，有效保护患者的生育功能，成为医学界关注的重点。子宫移植术的出现，为这一难题提供了一种新的解决方案，其核心在于通过手术将子宫和卵巢暂时移出放射治疗的范围，待治疗结束后再将其重新植入原位。这种方法不仅有助于保留卵巢和子宫的功能，还可能使患者有机会自然受孕并成功分娩，而无需依赖代孕，这在许多其他生育保护方法中并不常见。

盆腔恶性肿瘤包括生殖系统、消化系统和泌尿系统的癌症，这类疾病对患者和医疗系统构成了重大负担。传统的治疗方式多依赖于手术切除，但随着放射治疗和化疗的广泛应用，治疗效果得到了显著提升，尤其是在提高生存率方面。然而，这些治疗手段对生殖器官的影响不容忽视。例如，放射治疗会对卵巢功能造成严重破坏，2 Gy的辐射剂量即可导致近一半的卵子死亡，而随着辐射剂量的增加，卵巢功能的丧失将更加显著。当辐射剂量达到20.3 Gy时，卵巢功能在出生时即可能不可逆地丧失，而在10岁、20岁和30岁时，相应的临界值分别为18.4 Gy、16.5 Gy和14.3 Gy。此外，放射治疗还可能损伤子宫内膜、子宫肌层以及血管结构，从而影响胚胎着床和妊娠的维持。当辐射剂量超过14 Gy时，妊娠几乎不可能实现。

随着盆腔恶性肿瘤发病率的上升，特别是妇科癌症和结直肠癌的病例逐年增加，这种趋势成为全球关注的焦点。据估计，到2050年，妇科癌症的新发病例将比2022年增加49.61%，某些地区甚至可能增长超过100%。这一趋势与社会观念的变化，如婚育年龄的推迟，进一步凸显了创新生育保护技术的必要性。早期的生育保护方法主要集中在卵巢功能的保护上，例如通过冷冻卵子、胚胎或卵巢组织，以及卵巢移植术，将卵巢移出放射治疗范围。然而，这些方法并不能有效维持子宫的生殖功能。子宫移植术的提出，正是为了填补这一空白，通过将子宫移出放射治疗区域，为患者提供自然受孕和妊娠的可能性。

子宫移植术的演变过程可以追溯到20世纪50年代，当时McCall等医生首次提出了卵巢移植的概念，这项技术被认为是当时生育保护领域的革命性进展。然而，即使成功保护了卵巢，患者仍然无法自行怀孕，必须借助代孕才能实现生育。这一局限性促使医学界探索更为全面的生育保护方法。20世纪70年代，Ribeiro等医生进一步拓展了这一思路，他们基于子宫动脉切断后仍可保持子宫活性的研究，提出了子宫整体移植的可能性。2015年，Ribeiro等医生成功实施了首例子宫移植术，患者为一名26岁的直肠腺癌患者，术中通过腹腔镜技术将子宫和附件移至上腹部，待放射治疗结束后再重新植入原位。术后两周，患者恢复月经，确认了子宫和卵巢功能的保存。

随着研究的深入，子宫移植术的应用范围逐步扩大，涵盖了宫颈癌、阴道癌等多种类型的盆腔恶性肿瘤。手术技术也在不断改进，例如机器人辅助腹腔镜手术的应用，提高了操作的精准度。此外，子宫移植术还被应用于儿童患者，例如一名3岁女孩因转移性卵黄囊瘤接受治疗，由于其年龄过小，无法使用其他生育保护方法，如卵子冷冻，因此子宫移植成为可行的选择。这一案例的重要性在于它展示了子宫移植术在不同年龄层患者中的应用潜力。

在手术实施过程中，医生需要对子宫进行细致的解剖和分离，同时确保其血管供应的完整性。子宫与骨盆的连接包括圆韧带、阔韧带和子宫骶韧带，这些结构在手术中需要被小心处理，以避免对子宫造成不必要的损伤。子宫动脉则需要在宫颈附近进行结扎，以确保其在移植后的血液供应。手术过程中，医生还会对子宫周围的血管丛和组织进行凝固，以提供清晰的手术视野，确保子宫能够完全分离。在子宫完全分离后，阴道残端需要通过缝合进行闭合，同时附件（包括输卵管和卵巢）也需要被分离并移至上腹部。卵巢需要被小心地从卵巢窝中分离出来，以确保其在移植后的稳定性。子宫动脉需要沿着其走向向上分离，直到接近骨盆边缘，以确保血管供应的充足。

在手术过程中，医生需要确保子宫的血管供应足够，以维持其在移植后的血流。子宫动脉的分离需要足够细致，以避免血管损伤。同时，医生还需要对子宫的血管供应进行评估，以确保其在移植后的功能正常。在手术结束后，子宫会被移至上腹部，通常固定在上腹区域，具体位置根据患者的解剖结构和空间情况而定。子宫颈通常被固定在脐部水平，以确保月经能够顺利排出体外。然而，在某些情况下，如果子宫颈无法达到脐部水平或手术缝合脱落，患者需要服用口服避孕药以暂时抑制月经。子宫和附件需要通过不可吸收缝线或网片进行固定，以防止在放射治疗期间发生位移。如果圆韧带足够长，它们也可以用于固定移植后的子宫。

在放射治疗结束后，患者需要再次接受微创手术，将子宫和附件重新植入原位。这一过程包括拆除移植时使用的缝线，并将子宫和附件缓慢移回骨盆区域。医生还需要重新连接子宫韧带，以恢复骨盆解剖结构的完整性。此外，医生还需要使用阴道探针对阴道穹隆进行解剖，并重新连接子宫颈和阴道，以确保其功能的恢复。这一手术可以与必要的肿瘤手术同时进行，例如结直肠癌患者的直肠切除术，从而减少手术次数，缩短恢复时间。然而，是否可以将这些手术合并进行，取决于肿瘤切除的范围、术中情况以及患者的总体健康状况。

子宫移植术的适用对象和禁忌症是其临床应用中的重要考量。由于该手术仍处于实验阶段，适用人群的筛选标准仍在不断优化。目前的证据表明，子宫移植术最适合年龄在40岁以下、具有生育能力且希望保持生育功能的患者。然而，该手术的实施必须确保不会影响患者的肿瘤治疗效果。因此，医生需要仔细评估患者的病情，以确定其是否适合接受该手术。子宫移植术主要适用于接受盆腔放射治疗但上腹部未受照射的患者。如果放射治疗范围延伸至上腹部，子宫移植术可能无法有效保护子宫，因此不再是合适的选择。此外，患者的病情分期、淋巴结转移情况以及肿瘤的整体范围也是决定手术可行性的关键因素。如果这些因素表明需要对肝脏、胃部、胰腺或腹膜后淋巴结进行照射，子宫移植术可能不再适用。

在进行子宫移植术之前，患者需要接受生殖内分泌专家的全面评估。评估内容包括患者的生育能力、卵巢储备情况以及子宫的结构完整性。例如，医生可以通过抗穆勒氏管激素水平和卵泡计数来评估卵巢功能，同时确认子宫是否能够支持妊娠。对于有明确不孕症或存在子宫病变（如广泛性子宫肌瘤或严重的弥漫性子宫内膜异位症）的患者，子宫移植术可能并不适用，因为这些病变可能会影响子宫的分离和重新植入。此外，如果患者的子宫无法支持妊娠，该手术也不适合。

对于患有转移性盆腔恶性肿瘤、需要对子宫体进行放射治疗或已经接受过影响生殖器官的放射治疗的患者，子宫移植术可能并不适用。此外，如果患者存在其他合并症，这些疾病可能会影响手术的安全性或后续妊娠的可行性，医生也应避免将其纳入手术考虑范围。由于子宫移植术后卵巢动脉将成为子宫的主要供血来源，因此患者需要具备良好的卵巢血管灌注，以确保手术的成功。

子宫移植术的临床结果表明，该手术在多数患者中取得了良好的效果。截至目前，已有47例相关病例被报道，这些患者均接受了盆腔放射治疗，并选择接受子宫移植术。患者的中位年龄为29岁，范围从3岁到40岁。其中，大多数患者被诊断为宫颈癌（55.6%）和直肠癌（35.6%），其余病例包括阴道鳞状细胞癌、外阴鳞状细胞癌、盆腔脂肪肉瘤以及卵黄囊瘤。手术方式主要采用传统腹腔镜手术，部分病例使用机器人辅助腹腔镜手术，仅有一例患者接受了开腹手术。大多数患者仅接受术后放疗，放疗剂量范围为45 Gy至60 Gy。

在手术完成后的结果评估中，大多数患者成功完成了子宫移植术，并计划进行后续的重新植入。在有手术随访数据的患者中，所有患者均成功完成了重新植入，除了三例特殊情况。其中一名患者在放射治疗结束后改变了对未来生育的决定，选择了子宫切除术而非继续进行子宫移植术。另一名患者在移植后出现了子宫坏死，术中观察到缺血迹象，因此需要在随后几天内进行腹腔镜子宫切除术。第三名患者在子宫移植术后三个月内出现了腹膜癌转移，导致其死亡。总体来看，手术完成的成功率为93.0%（40/43名患者）。

在激素功能方面，术后存活的青少年患者中，所有患者的卵巢功能均得到了保留。尽管有两名患者出现了单侧附件功能丧失，但其激素水平仍然正常。其中一名患者在放射治疗过程中，左侧附件迁移到了下腹部，进入了放射治疗范围，导致其功能丧失。另一名患者则因移植后卵巢供血不足，出现了坏死，因此进行了单侧附件切除术。这些情况表明，尽管存在一些并发症，但卵巢功能的整体保留率较高。

在子宫功能和生育结果方面，所有术后存活的青少年患者均恢复了月经功能，且子宫能够支持妊娠。在四名患者中，成功实现了自然受孕，并顺利分娩，所有新生儿均健康。这些患者均进行了剖宫产，其中一名患者为计划性剖宫产，发生在妊娠38周时。其余三名患者则因并发症提前进行了剖宫产，发生在妊娠36周时。并发症包括严重的妊娠高血压、羊水破裂伴胎儿生长受限以及早产。此外，两名患者尝试自然受孕但未能成功，接受了体外受精（IVF）治疗，但均未实现妊娠。其中一名患者在子宫移植术时年龄为37岁，卵巢激素水平正常且月经规律，但经过三次IVF尝试仍未受孕。另一名患者年龄为33岁，同样存在卵巢功能正常和月经规律的情况，但IVF后子宫内膜仍然薄，尽管接受了雌激素刺激。这些结果表明，尽管手术成功，但自然受孕的几率仍存在不确定性。

关于肿瘤治疗后的结果，患者的中位随访时间为21.5个月，范围从1个月到52个月。由于随访时间不足，尚无法准确评估复发率和肿瘤治疗效果。在有肿瘤随访数据的39名患者中，37名（94.9%）在随访期间未发现疾病复发。两名患者出现了疾病复发，其中一名患者在子宫移植术后三个月内出现了腹膜癌转移，最终在一个月内死亡。另一名患者在子宫重新植入后约26个月出现了孤立性肺部转移，并接受了肺叶切除术。目前，该患者在手术后20个月的随访中未发现任何肿瘤迹象。

在并发症方面，子宫移植术的相关风险在不同研究中有所差异。由于该手术仍处于早期发展阶段，其潜在风险尚未完全明确，因此患者在签署知情同意书时需要被告知这一不确定性。最常见的并发症是子宫颈缺血和狭窄，这在六名患者中被观察到，尽管这些患者的子宫供血正常。所有这些情况均得到了有效管理。其他并发症包括阴道缝合处的脓肿，通过引流和抗生素治疗；轻微的腹痛，通过止痛药控制；子宫颈黏膜的浅表坏死，通过去除坏死组织处理；子宫吻合口的部分裂开，需要进行手术修复；以及阴道残端的裂开，同样通过手术处理。

此外，还有两种较为严重的并发症被报告。其中一名患者在术后出现卵巢从上腹部迁移到下腹部，进入放射治疗范围，导致卵巢功能丧失。这一情况发生在首例子宫移植术中，并促使Ribeiro等医生提出改进措施，建议通过额外缝线将卵巢固定在前腹壁或肋下边缘，以防止其进入放射治疗范围。另一名患者出现了子宫坏死，尽管在术中观察到缺血迹象，但由于某些患者可能在术后初期出现持续缺血但仍能获得良好结果，因此手术团队选择了观察等待策略，而非立即进行子宫切除术。目前，Ribeiro等医生建议在术中使用吲哚青绿荧光造影术评估子宫供血情况，并在术后通过连续影像学检查进行密切监测。

在挑战方面，子宫移植术后评估子宫的放射损伤和缺血损伤仍然存在困难。目前尚无可靠的方法能够准确评估子宫的健康状况及其支持妊娠的能力。尽管月经恢复可能表明子宫功能的恢复，但这并不一定意味着子宫能够支持胚胎着床或胎儿发育。值得注意的是，两名患者在术后卵巢和子宫功能正常的情况下，未能通过IVF实现妊娠，这表明即使手术成功，也不能保证自然受孕的可能性。

另一个主要的担忧是子宫移植后血管供应的改变。通常情况下，子宫同时由子宫动脉和卵巢动脉供血，而在移植后，其主要依赖卵巢动脉供血，这可能导致胎盘功能不足。血管供应的改变可能影响胎儿的氧气和营养供应，增加胎儿生长受限、早产等不良妊娠结局的风险。在四例成功妊娠的病例中，一名胎儿出现了严重的胎儿生长受限和羊水过少，这引发了对胎儿健康的担忧。然而，由于数据有限，进一步的研究和长期随访对于全面了解这些血管变化对妊娠结果的影响至关重要。

综上所述，子宫移植术是一种创新且具有前景的生育保护技术，尤其适用于年轻患者接受盆腔放射治疗的情况。通过将子宫暂时移出放射治疗范围，该手术能够有效保留卵巢和子宫功能，使患者有机会自然受孕并实现生育，而无需依赖代孕。此外，该手术还具有多个实际优势，包括其在医疗资源有限地区的可行性、可接受的安全性、较少的伦理和法律问题、适用于青春期前的患者、不影响放射治疗的开始时间、手术次数与传统方法相当，以及相对较低的成本，这些因素进一步增强了其作为生育保护技术的潜力。尽管初步结果令人鼓舞，子宫移植术仍是一项实验性技术，需要更多的数据和长期随访来进一步明确其安全性、有效性以及生育结果。