日本医师工时规管下指导医师的认知：一项全国性横断面研究

《BMC Medical Education》：Supervising physicians’ perceptions on physician work-hour regulations in Japan: a nationwide cross-sectional study

为解决日本实施医师工时规管后指导医师的认知问题，研究人员开展了“日本指导医师对医师工时规管的认知：一项全国性横断面研究”。通过在线问卷调查和内容分析，发现多数指导医师担忧规管对住院医师教育的负面影响，并存在现实医疗与制度间的差距认知。研究强调了在政策制定中纳入指导医师视角的重要性，为完善工时规管体系提供了关键依据。

　　

在日本医疗体系中，医师长时间工作曾是常态，但这带来了职业倦怠（burnout）、医疗差错风险增加等一系列问题。为应对这一挑战，日本于2024年4月引入了医师工时规管（physician work-hour regulations），也被称为医师工作方式改革。这一变革旨在保障医师健康，提升患者安全。然而，规管的实施并非一帆风顺，它深深植根于特定的历史和文化背景。日本的传统工作伦理强调勤奋、忍耐（gaman）和坚持不懈（ganbaru），这种文化使得超时工作有时被视为奉献精神的体现。特别是在医学领域，年轻医师（通常是20-30多岁）的辛勤工作一直是患者护理的重要支撑。因此，当他们的工作时间受到严格限制时，一个自然而然的担忧出现了：多出来的工作量会转嫁给谁？指导医师（supervising physicians）很可能需要承担这部分额外负担，同时还要在有限的时间内确保住院医师（resident physicians）的教育质量。那么，这些处于关键位置的指导医师们是如何看待这项新政策的？他们的看法是否会因个人背景或所在医疗机构的特点而有所不同？目前，日本尚缺乏针对指导医师群体对工时规管认知的系统研究。理解他们的观点，对于政策制定者优化规管方案、平衡医师福祉（well-being）与医疗教育质量至关重要。

为了填补这一研究空白，Hirohisa Fujikawa等研究人员在《BMC Medical Education》上发表了一项研究，旨在探讨日本指导医师对医师工时规管的认知及其相关因素。这是日本首项针对此主题的全国性调查，旨在为相关政策的讨论和完善提供实证依据。

研究者主要采用了横断面研究设计和混合方法分析。他们在2024年3月至4月间，向全国参与全科医学培训考试（General Medicine In-Training Examination, GM-ITE）的早期住院医师培训项目管理员（均为指导医师）分发了在线匿名自填问卷。最终分析了144名参与者的有效数据。研究技术方法的核心包括：1）使用经过研究团队审议修订的问卷，包含13个封闭式问题（采用3点Likert量表评估规管对患者护理、住院医师福祉、住院医师教育及指导医师福祉四个维度的预期影响）和一个开放式问题；2）对封闭式问题进行描述性统计分析，并计算Cronbach‘s alpha值检验量表信度；3）对开放式问题的回答进行归纳式内容分析（inductive content analysis），通过独立编码、讨论、主题归类等步骤提炼核心观点；4）采用多元线性回归分析探讨性别、从业年限、专业、医院地点、类型和规模等因素与指导医师认知之间的关联。

研究结果

指导医师对工时规管预期影响的定量评估

问卷调查结果显示，指导医师对工时规管的预期影响普遍存在担忧。在患者护理方面，约三分之一到三分之一的受访者认为规管会带来负面影响，例如，高达35.4%的人预期患者护理的连续性会变差。在住院医师教育方面，担忧更为显著，40%至50%的受访者预计教育质量会恶化，例如，47.9%的人认为住院医师接诊的患者数量会减少。对于指导医师自身的福祉，认为会产生负面结果的比例也超过了认为会产生正面结果的比例，例如，33.3%的人预计指导医师的工作任务负荷会增加，而只有3.5%的人认为会减少。与此形成对比的是，在住院医师福祉方面，多数指导医师持积极看法，超过一半的人认为规管能改善住院医师的生活质量、减轻疲劳并增加休息时间。总体而言，38.9%的受访者对工时规管的整体影响持负面看法，50.7%持中性看法，仅10.4%持正面看法。

指导医师对工时规管的定性观点

对开放式问题的内容分析进一步深化了定量研究的发现。在71份有效回复中，高达87.3%的表述被归类为“担忧”，而仅有31.0%包含“期望”。在诸多担忧中，“教育与成长的局限性”是最突出的主题，占36.6%。指导医师们担心规管会限制住院医师的教育机会，引发对医师成长焦虑，并导致年轻医师的患者护理责任感（patient care ownership）下降。另一个值得注意的主题是“现实医疗领域与制度之间的差距”，占18.3%。这反映了指导医师们认为政策与实际临床工作存在脱节，可能引发诸如“制度被滥用”、“机构仅表面合规”等问题。此外，部分参与者在讨论中使用了日本特有的术语“自己研鑽（jikokensan）”，该词字面意思为自我提升，指医师在主要职责之外为获取知识或提升技能而进行的学习或研究。这表明在规管下，如何界定工作时间与个人专业发展活动之间的界限成为一个文化上的特定挑战。

影响指导医师认知的因素分析

多元线性回归分析被用于探索各种因素与指导医师认知之间的关联。分析发现，某些组织因素具有统计学上的显著关联。例如，与社区医院（community hospital）的指导医师相比，大学附属分院（university branch hospital）的指导医师对规管的总体看法更为负面。与床位数少于300的医院相比，床位数在300-399之间和500及以上的医院的指导医师也对规管持更负面的看法。然而，这些关联的效应量（effect size）较小，且未发现明确的剂量依赖关系（例如，医院床位越多，看法越负面）。此外，不同结果变量（如总体影响、患者护理、住院医师福祉等）的分析结果并不一致。因此，研究并未识别出强有力或一致的预测因子。

结论与讨论

这项研究揭示了日本指导医师对 newly implemented 医师工时规管存在普遍的担忧，尤其集中在规管可能对住院医师教育质量产生负面影响。相当比例的指导医师感知到政策与临床现实之间存在差距，并提到了“自己研鑽（jikokensan）”这一文化概念所带来的独特挑战。探索性因素分析未能发现稳定、强相关的预测因素，表明这种认知可能广泛存在于不同背景的指导医师群体中。

研究结果具有重要的政策启示。首先，规管的实施策略需要正面回应指导医师的主要关切点，如患者护理质量、住院医师教育以及自身工作负荷。政策制定者应明确“自己研鑽”类活动在规管工时内的定位，以减少困惑和潜在的违规行为。其次，不同利益相关者（如公众、医学生、指导医师）对工时规管的看法存在差异。例如，先前研究表明，日本公众更关注规管对医师福祉的改善，而医学生则既有期待也有对无偿加班（service zangyo）和成长机会受限的担忧。因此，在政策制定过程中，充分倾听并协调这些多元化的声音，对于形成既符合教育规律又具有社会合法性的工时规管方案至关重要。

本研究的局限性包括问卷虽经专家审议但未经过正式验证、回应率相对较低可能存在选择偏倚、以及可能存在社会期望偏倚等。未来研究需要更大样本量以增强统计效力，并更细致地考察可能与认知相关的个人及医院层面因素。

总之，这项研究首次系统描绘了日本指导医师对医师工时规管的认知图景。研究结果强调，在推进医师工作方式改革的过程中，必须充分重视并整合指导医师这一关键群体的视角，他们的见解对于构建一个既能保障医师健康又能维持高水平医疗教育质量的可持续发展体系不可或缺。