通过变革性教学法嵌入社会问责：南非物理治疗课程案例研究

《BMC Medical Education》：Embedding social accountability through transformative pedagogies: a case study from a South African physiotherapy curriculum

本研究针对南非医疗不平等背景下物理治疗教育如何培养具备社会责任感毕业生的问题，通过质性案例研究探讨了斯特伦博斯大学物理治疗讲师对社会问责（Social Accountability）理念的理解与教学实践。研究发现讲师虽能准确把握社会问责的多维内涵，但在实施变革性教学法时面临临床实践机会不均、跨专业教育（IPE）协调困难等结构性挑战，为优化健康专业教育中的社会问责课程整合提供了重要实践依据。

　　

在全球健康不平等日益加剧的背景下，特别是南非这样面临四重疾病负担和种族隔离遗留问题的国家，培养既具备临床能力又具有社会责任感（Social Accountability）的医疗专业人员已成为医学教育的紧迫任务。健康专业教育机构被期望通过培养能够理解并回应服务背景的毕业生，为促进社会公平做出贡献。然而，尽管全球对培养具有社会责任感医疗专业人员的呼声日益高涨，关于这些原则如何在物理治疗课程中被理解和实施的研究仍然有限，特别是在健康不平等问题突出的中低收入国家背景下。

这项发表在《BMC Medical Education》的研究，由斯特伦博斯大学（Stellenbosch University）物理治疗系的Marianne Unger等学者开展，旨在探索物理治疗讲师如何理解并将社会正义和社会问责原则融入南非本科课程，并考察用于促进变革性学习（Transformative Learning）的教学策略。研究采用质性描述性案例研究设计，在解释主义范式下，通过焦点小组讨论（n=10）和半结构化访谈（n=8）收集数据，并基于Mezirow的变革性学习理论和社会问责理论进行混合归纳和演绎主题分析。

研究揭示了两个核心主题：一是对社会问责及其基础要素的理解，包括专业问责、专业身份形成、跨专业参与、倡导和系统意识以及公民责任；二是支持变革性学习的教学策略，涵盖情境化和体验式学习、结构化反思、渐进式支架教学、跨专业合作以及话语教学法与角色建模。尽管参与者表现出对社会问责作为多维结构的复杂理解，但研究也发现了显著的实施挑战，包括学生接触机会不均、真实学习体验的后勤障碍、变革行动支架不足以及教师发展支持不足等问题。

研究采用的关键技术方法包括：在斯特伦博斯大学物理治疗系进行的质性案例研究设计，通过外部研究者进行的焦点小组讨论和半结构化访谈收集数据；基于Mezirow变革性学习理论和社会问责理论的混合主题分析法；使用AtlasTi?软件进行编码分析；并通过成员核查和研究团队独立分析确保研究严谨性。

理解课程中的社会问责

这一主题探讨了物理治疗讲师如何概念化社会问责及其基础要素。参与者将其构建为一个多层次结构，涵盖专业责任、伦理、公民参与、系统不平等意识、跨专业合作和身份形成。这些维度反映了课程希望灌输给毕业生的价值观，使他们能够在南非复杂的医疗环境中充当变革推动者。

专业问责被视为社会问责的基石，延伸至物理治疗专业本身之外，包括对专业组织、雇主、监管框架、社区及患者的多方责任。参与者强调问责必须是"真正指向该社区、个人或家庭的需求"，而不仅仅是履行专业义务。这种持续发展的过程要求毕业生理解他们对自己、专业、客户甚至组织的持续责任。

专业身份形成被视为在复杂医疗环境中建立问责和韧性的基础。参与者强调学生必须先发展自我理解，才能有意义地参与更广泛的社会责任，这一发展进程从自我理解到学科基础再到自信行动，反映了学生如何逐渐内化专业价值观。然而，基础年级学生因缺乏足够临床接触而难以有意义地参与复杂的专业身份概念。

跨专业教育（Interprofessional Education, IPE）被视为促进协作实践和更广泛医疗系统问责的重要机制。参与者强调以患者为中心的协作，而非简单地接触其他专业角色。然而，时间表冲突和不同项目协调困难等后勤障碍显著限制了IPE的实施，且跨专业机会在不同临床场所差异很大。

倡导能力和系统思维的发展被视为社会问责的核心要素。有效的倡导需要既理解健康的结构性决定因素，又发展解决系统性不平等的实践技能。然而，参与者在提高对系统性问题的认识与教导学生如何有效回应之间存在关键差距，特别是在临床等级中学生处于弱势地位的情况下。

公民责任将课程目的扩展到临床专业知识之外，以培养认识到自身社会责任的公民意识毕业生。这种公民取向要求毕业生超越直接专业领域，认识到"生活不仅仅是半径10公里范围内，还有许多受苦的人可以从你的专业知识中受益"，需要积极参与而非被动意识。

支持变革性学习的教学法

分析显示参与者的教学策略与Mezirow的变革性学习阶段密切对应，表明即使没有明确引用，也直观应用了变革性学习原则。参与者确定了旨在将学生从理论理解转向批判性反思和现实行动的一系列方法，包括体验式和情境化学习、结构化反思、跨专业合作、支架教学、讨论式教学和角色建模。

情境化/体验式学习被确定为培养变革性参与最突出和最有影响的教学方法。这些方法将课堂知识与现实世界的复杂性联系起来，使学生能够亲眼目睹理论概念如何需要适应情境现实。家庭访问和多样化临床实习创造了Mezirow确定为变革性学习催化剂的方向困境。然而，参与者描述了在确保不同临床和社区学习环境访问方面日益增加的困难，包括漫长的审批过程和对不同实习地点学生接触不均的担忧。

结构化反思和反馈被强调为变革性学习的重要教学工具，使学生能够发展批判性自我意识。参与者强调结构化方法的价值，特别是DEAL模型（Describe描述, Evaluate评估, and Articulate Learning表达学习），帮助学生"在学术、公民和个人层面描述、评估和表达学习"。然而，参与者承认反思促进方式存在显著差异，反思往往停留在表面，缺乏对未来行为改变的指导。

渐进式支架教学被描述为支持批判性思维、伦理推理和专业问责发展的刻意课程设计特征。这种方法确保通过日益复杂的挑战实现"水平和垂直连贯性"。然而，参与者注意到理论输入与学生准备度之间的错位，特别是基础年级学生在没有足够情境接触的情况下遇到复杂案例时。

跨专业合作被视为基于团队的医疗服务的必要准备，学生学会理解各种专业角色和协作在实现整体结果中的重要性。然而，有意义的实施面临重大后勤障碍，包括时间表冲突和不同项目协调困难，且跨专业机会在不同临床场所差异很大。

话语教学法和角色建模作为相互关联的教学方法被强调。话语教学法为共享意义创造空间，特别是在需要支持处理复杂情绪和伦理紧张的关键事件发生后。角色建模同样强大，参与者认识到"我们并不总是意识到学生从所见所闻中观察和吸收了多少"。有效的角色建模涉及专业行为的刻意示范和反思性反馈。然而，参与者在反思讨论是否被积极促进方面存在不一致，且对积极体现社会问责价值观的角色建模接触不足。

研究结论与意义

研究表明，斯特伦博斯大学的物理治疗讲师将社会问责理解为一个复杂的多维结构，并采用与变革性学习理论一致的教学法来培养具有社会响应能力的毕业生。然而，课程意图与实施之间存在显著差距，包括学生体验不均、后勤障碍以及变革行动支架不足。这些发现通过揭示结构和系统约束如何中断从批判性反思到变革行动的进程，扩展了Mezirow的变革性学习框架，表明需要明确考虑情境障碍的适应模型。

对于类似的南非背景，研究结果建议优先开展促进和反馈技能的教师发展，建立可持续的社区伙伴关系以扩大真实学习机会，并为学生创造将批判意识转化为可操作倡导技能的结构化路径。研究强调了将社会问责原则从课程意图转化为教育现实代表了健康专业教育中的普遍挑战，需要在不同背景下采取系统、持续的方法而非孤立干预。

作为面临严峻健康差异的南非，物理治疗教育必须发展以装备未来专业人员在复杂医疗系统内领导变革性发展所需的价值观、能力和勇气。然而，研究中缺乏学生视角代表了一个关键限制，未来研究必须纳入学习者声音，以评估这些教学方法是否有效培养预期的变革性成果。