患者获取社区资源的障碍与促进因素：一项为导航服务提供信息的定性研究

《BMC Primary Care》：Understanding patient barriers and enablers to accessing community resources: a qualitative study to inform navigation service delivery

为解决初级保健患者获取社区资源的多维障碍问题，研究人员开展了一项定性研究，基于Levesque理论框架分析系统与个体层面的影响因素。研究发现资源可见性、可获得性、可负担性等系统因素与患者认知、寻求、支付和参与能力相互交织，共同决定资源获取效果。该研究为优化导航服务(Social Prescribing, SP)提供了关键证据，对改善健康社会决定因素(SDH)干预策略具有重要意义。

　　

在当今医疗保健领域，健康社会决定因素(Social Determinants of Health, SDH)对健康结果的影响日益受到关注。研究表明，低教育水平、低收入、不良社会联系、不稳定住房和不健康行为等社会因素贡献了70-90%的不良健康结果。尽管各国政府已推出多种社区服务项目（如体育活动计划、育儿课程、戒烟倡议等）来应对这些需求，但许多患者在实际获取这些资源时仍面临重重障碍。这种困境在初级保健患者群体中尤为突出，特别是那些存在多重未满足需求的社会复杂性患者。

为深入理解这一现象，由Kiran Saluja领衔的研究团队在《BMC Primary Care》发表了题为"Understanding patient barriers and enablers to accessing community resources: a qualitative study to inform navigation service delivery"的研究论文。该研究基于加拿大安大略省的社会处方试验，通过质性研究方法探索了初级保健患者获取社区资源的系统层面和个体层面影响因素。

研究团队采用建构主义视角和现象学认识论，通过对32名参与社会处方试验的初级保健患者进行半结构化访谈，收集了丰富的第一手资料。这些患者来自渥太华和萨德伯里两个地区，参与了比较两种导航服务（以患者为中心的纵向支持ARC与安大略211热线服务）的随机对照试验。研究人员在干预结束后三个月对参与者进行访谈，重点关注他们在获得导航支持前获取社区资源的经历。

数据分析采用演绎/归纳混合的主题分析方法，并创新性地应用Levesque的医疗保健可及性理论框架来考察社区资源获取问题。该框架包含五个系统层面维度（可接近性、可接受性、可获得性、可负担性和适当性）和五个个体层面能力（感知、寻求、到达、支付和参与能力）。研究团队通过持续的反思性记录和同行讨论确保研究质量，使用NVivo软件进行数据编码和分析。

研究结果揭示了十个关键主题，分布在五个系统与个体层面的维度中：

在可接近性与感知能力方面，研究发现资源可见性和数字素养是主要影响因素。许多患者表示对可用服务缺乏了解，医疗服务提供者也常常不了解可用的社区资源。社区服务组织往往未能有效推广其服务，特别是在医疗中心内外的宣传不足。当信息可在线上获取时，数字素养差异成为新的障碍，老年人群体在访问在线平台时面临更大挑战。

在可接受性与寻求能力方面，服务对患者需求和偏好的适应性以及患者对需求的认识程度共同影响资源获取。语言障碍对语言少数群体影响显著，文化能力和敏感性不足也会限制服务的可接受性。患者对自身健康和社会需求的认识程度差异较大，部分患者难以清晰识别和表达自己的需求。

在可获得性与到达能力方面，本地服务的可获得性和行政程序问题构成主要系统障碍，而交通条件则影响患者的到达能力。资源短缺、长等待名单和年龄限制等资格条件限制了服务的可获得性。复杂的预约机制和繁琐的文书工作对认知功能受损或处于危机中的患者尤为困难。交通可达性方面，缺乏社会支持、没有车辆或驾驶执照，以及不便的公交路线都成为障碍。

在可负担性与支付能力方面，直接、间接和机会成本共同影响资源获取。许多社区服务不在省级医保覆盖范围内，患者需自付费用。有限的财务手段和高服务成本阻碍了慢性疼痛管理等活动项目的参与。交通费用对经济困难患者也是额外负担。

在适当性与参与能力方面，患者的动机、信心以及身心健康状况决定其参与能力。一些患者表现出较强的自主性和能力来寻求信息并积极参与，而另一些则因技能和支持有限而难以维持长期承诺。身体限制（如慢性疼痛、行动不便）和心理健康问题（如焦虑）显著影响患者获取和参与社区服务的能力。

研究结论强调，个体获取社区资源的能力受到系统层面和个体层面因素复杂相互作用的影响。系统层面的障碍包括服务透明度不足、信息传播有限、资源地理分布不均以及复杂的行政程序。个体层面障碍则涉及财务限制、数字素养、交通条件、健康状态和动机水平等。这些因素相互交织，共同决定患者的资源获取体验。

该研究的理论意义在于成功将Levesque的医疗保健可及性框架应用于社区资源获取研究，验证了该框架在非医疗环境中的适用性。实践上，研究结果为优化患者导航服务提供了具体方向，建议从系统层面改进服务可见性、简化申请流程、增加资源可用性，同时在个体层面通过导航服务增强患者的能力和信心。

研究的优势在于其理论框架的创新应用和对非医学复杂性初级保健患者群体的重点关注，弥补了现有文献多集中于特定亚群的局限。然而，研究也存在一定局限性，如样本仅来自安大略省两个地区，可能无法完全反映更广泛人群的多样性体验。数据收集恰逢COVID-19疫情初期，虚拟护理选项的可及性可能受到影响。

这项研究为政策制定者和医疗服务提供者提供了重要启示：在投资社区服务的同时，需要结合上游和下游干预措施来减少获取障碍。患者导航服务等个性化支持项目可有效增强个体能力，而系统层面的改进如简化注册机制、增强服务可见性和降低费用也是必不可少的。只有通过这种多层次、综合性的方法，才能真正实现社区资源的公平可及，进而改善健康社会决定因素，促进健康公平。