布基纳法索基层医疗机构医疗化转型失败的政策过程分析：基于Jones序列框架的实证研究

《Discover Health Systems》：Failure of the process of medicalization of health and social promotion centers in Burkina-Faso

为分析布基纳法索将健康与社会促进中心（HSPC）转型为城市医疗中心（UMC）项目未达目标的原因，研究人员开展了一项定性研究。该研究运用Jones（1970）的政策过程分析序列框架，对17名关键参与者进行访谈。结果表明，项目失败（仅完成41/286个HSPC转型）与缺乏可行性研究、成本低估、资金拨付延迟及未遵循系统化政策实施流程密切相关。此研究为该国正在推进的“总统健康倡议”大型项目提供了重要经验教训。

　　

在非洲，现代卫生系统的组织通常以医院为核心，这导致公共卫生预算的很大一部分流向了医院部门。然而，这种医院中心模式在改善卫生指标，特别是在农村地区方面，很快显现出其局限性。西非内陆国家布基纳法索也不例外。为了应对这一挑战，并在1978年世界卫生组织阿拉木图宣言呼吁实施初级卫生保健（Primary Health Care, PHC）的背景下，布基纳法索采纳了国家卫生计划，并建立了金字塔形的卫生系统结构。在这个体系的基座，是遍布全国的健康与社会促进中心（Health and Social Promotion Centers, HSPC），它们是民众进入卫生系统的第一站，主要由护士提供服务，没有医生常驻。只有当护士无法处理病例时，患者才会被转诊到更高级别的、有医生的医疗机构。

与此同时，布基纳法索的城市化进程正在飞速发展，这对卫生服务的供给提出了新的重组需求。为了改善医疗服务的可及性，尤其是将医生服务下沉到基层，布基纳法索政府在2013年启动了一项雄心勃勃的计划：将农村地区主要城镇的HSPC转型为城市医疗中心（Urban Medical Centers, UMC）。该项目原计划在2013年至2017年间，将286个HSPC改造升级为UMC，通过增建基础设施、添置医疗设备并配备医生及其他专业人员，旨在提升基层医疗服务的质量和范围。然而，到项目原定结束七年后，这一目标远未实现。究竟是什么原因导致了这项重要卫生政策的失败？这正是Seydou Traore及其同事在《Discover Health Systems》上发表的研究旨在解答的核心问题。

为了深入探究这一问题，研究人员采用了一种在卫生领域应用较少的理论工具——Jones于1970年提出的政策过程分析序列框架。这个框架将一个公共政策的生命周期清晰地划分为五个关键阶段：议程设置、政策制定、政策实施、政策执行以及监测与评估。研究者认为，未能严格遵循这些阶段可能是导致HSPC转型项目失败的关键。为了验证这一假设，他们开展了一项横断面定性研究，精心选取了来自布基纳法索Hauts-Bassins和Centre大区的卫生系统中不同层级、深度参与该项目的17位关键人物进行半结构化访谈。受访者包括卫生部官员、项目直接参与者、大区卫生局长、地区首席医疗官、在UMC工作的全科医生以及护士长。访谈内容被逐字转录，并利用NVIVO 14软件进行细致的编码和主题分析，同时结合了对灰色文献和相关报告的回顾。

本研究主要采用了定性研究方法，其核心是通过半结构化访谈指南收集一手数据，并对17名来自布基纳法索卫生系统不同层级（中央、大区、地区和医疗中心）的关键知情者进行访谈。访谈在2024年3月至7月期间进行，平均时长约1.5小时，经录音和转录后，使用NVIVO 14软件进行编码和主题分析。此外，研究还辅以对灰色文献和项目报告的回顾，以获取背景信息和二次数据。数据分析采用演绎法，以Jones的政策过程序列框架作为理论指导。

研究结果

议程设置

研究发现，推动HSPC转型项目的动因是多方面的。中央层面的参与者认为，这是为了实现千年发展目标（MDGs）；大区层面的管理者则着眼于缓解转诊机构的拥堵状况和吸纳日益增长的医生数量；而地区和医疗中心层面的工作者则期待通过加强技术平台（增建基础设施和设备）和引入医生来提升医疗质量。尽管项目由卫生部提出，但其启动得益于强烈的政治意愿，有受访者形容为“政治决定在先，技术人员随后跟进”的“车马倒置”策略。项目的 stakeholder（利益相关方）识别虽然涵盖了卫生系统内部的技术人员，但普遍缺乏社区民众的参与。

政策制定阶段

项目的操作策略始于项目文件的制定和验证。然而，一个显著的缺失是项目启动前没有进行正式的可行性研究。UMC的选址主要基于人口、经济标准、现有设施、地理可及性和人口可接受性等因素。此外，项目缺乏一个专门的、正式的跨部门协调机制，而是借助现有的会议框架来讨论相关议题。

政策实施阶段

项目的法律文本支撑相当薄弱，仅有项目创建法令和项目管理委员会任命法令。尤其关键的是，缺乏规范UMC具体运作的法规文本（如明确的岗位职责描述），导致现场工作人员不得不沿用HSPC管理委员会的规定，这给医生作为UMC负责人的角色定位带来了模糊性。项目原定5年（2013-2017年）完成286个HSPC的转型，并制定了详细的年度计划，但实际执行与计划出现了偏差。

政策执行阶段

项目执行严重偏离预定时间表，实际工作始于2014年，而非计划的2013年。资金问题突出，包括基础设施建造成本被低估、资金拨付延迟以及承包商履约能力不足导致合同终止等。人力资源的分配由大区层面负责，许多被派往UMC的医生是刚毕业的年轻医生，缺乏管理经验，部分地区后来才组织补充培训。监测与评估工作由卫生部、项目技术人员和一个由代建单位（Ma?trise d'Ouvrage Déléguée, MOD）设立的委员会共同进行，但实地监测活动因协调问题并不总能按计划进行。

监测与评估

项目结束时未进行全面的终期评估，但一份总结性报告显示，截至2021年，仅有41个HSPC按照基础设施标准完成了转型，远低于286个的计划目标。参与者普遍认为项目结果是负面的，归因于成本低估、缺乏可行性研究、国家承诺未兑现、2014年政治动荡（人民起义）、治理不善、政治干预、计划外基础设施建设、项目协调不力以及利益相关方之间沟通不畅等多种原因。

研究结论与讨论

这项研究清晰地揭示，布基纳法索HSPC向UMC的转型项目未能达成预定目标。究其根本，失败可归因于两个相互关联的假设：首先，项目由政治人物推动但未能成功“制度化”，使其可持续性受政治更迭影响；其次，也是更具普适性的教训，是项目实施过程未能遵循系统性的政策周期。关键的缺失环节包括缺乏前期可行性研究，这直接导致了成本低估和后续的资金困境；法律框架不健全，特别是UMC运营法规的缺位；以及监测评估机制的不完善。

尽管项目结果不尽如人意，但研究也肯定了医生下沉到基层的积极意义，如提升诊疗质量、管理慢性病和处理急症。这与马里、贝宁等国的经验相符。本研究通过应用Jones序列框架，逐阶段剖析了政策失败的原因，为公共政策分析，尤其是卫生政策领域，提供了一个有价值的案例。当前，布基纳法索正致力于通过“总统健康倡议”等大型项目进一步改革其卫生系统。本研究的重要价值在于，它为决策者提供了明确的警示和经验教训，强调在未来推行类似项目时，必须严格遵循科学的政策制定与实施流程，进行充分的可行性论证，确保法律和财政支持，并建立有效的监测评估机制，以避免重蹈覆辙，最终实现改善基层医疗卫生服务的宏伟目标。