Z编码记录的健康相关社会需求与老年心衰/COPD患者出院后医疗利用的关联研究

《Journal of General Internal Medicine》：Z-Code Health-Related Social Needs and Their Association with Post-Discharge Healthcare Utilization in Older Adults with Heart Failure and COPD

本研究针对老年心衰和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者出院后再入院率高的临床难题，探讨了健康相关社会需求(HRSNs)对医疗利用(HCU)的影响。研究团队通过分析19,536例患者的电子健康记录(EHR)数据，发现仅4.01%的患者有Z编码记录的HRSNs，但这些患者30天和90天内非计划HCU风险分别增加17.7%(OR 1.18)和31.0%(OR 1.31)。结果表明Z编码可作为识别高风险患者的重要工具，为改善慢性病患者过渡期护理提供了新思路。

　　

在医院里，每天都有成千上万的老年患者结束住院治疗返回家中，但对于患有心力衰竭(HF)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的老年人来说，出院后的日子往往充满挑战。据统计，这些患者中有相当一部分会在短期内再次踏入急诊室或重新住院，这种现象被称为"再入院"。在美国，医院再入院率已成为衡量医疗质量的关键指标，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)还专门设立了医院再入院减少计划(HRRP)，对再入院率过高的医院进行处罚。

尽管医疗界多年来一直致力于降低再入院率，但问题依然严峻。传统上，研究人员主要关注临床因素如患者合并症、住院时间、用药情况等对再入院的影响，却相对忽视了一个可能更为关键的因素——健康相关社会需求(HRSNs)。这些社会需求包括住房问题、经济困难、社会支持不足、医疗资源获取障碍等，它们如同隐形的推手，悄然影响着患者的康复轨迹。

现实情况是，虽然国际疾病分类第十版(ICD-10)早在2015年就引入了Z编码(Z55-Z65)来标准化记录这些社会风险因素，但医疗实践中对这些编码的使用率极低，全国范围内仅有2%-3%的患者有相关记录。这种文档记录的缺失，导致我们在识别高风险患者时存在盲点，难以针对性地提供社会支持服务。

为了解决这一知识空白，由纽约州立大学布法罗分校药学实践系David M. Jacobs博士领导的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，旨在揭示Z编码记录的HRSNs与老年HF和/或COPD患者出院后医疗利用(HCU)之间的关联。他们的研究成果发表在《Journal of General Internal Medicine》上，为理解社会因素在医疗结局中的作用提供了新的证据。

研究人员利用纽约西部健康信息交换(HEALTHeLINK)的电子健康记录(EHR)数据，分析了2019年1月至2022年7月期间至少住院一次的19，536名65岁及以上HF和/或COPD患者的数据。研究采用多变量逻辑回归模型，调整了人口统计学和临床因素后，评估Z编码记录与30天和90天非计划HCU(包括急诊就诊和非计划入院)之间的关联。

研究结果显示，在整个队列中，仅有4.01%的患者有HRSNs的Z编码记录。最常记录的Z编码是"医疗设施/其他医疗保健相关问题"(Z75)，占所有有Z编码患者的31.1%。非计划HCU在30天和90天的发生率分别为23.3%和39.5。

Z编码记录与患者特征

有Z编码记录的患者更可能是年轻和非白人群体。同时，他们有着更高的合并症和用药负担，包括高风险药物和潜在不适当用药(PIMs)的暴露率更高。这些患者的LACE指数(用于评估再入院风险)也显著更高，表明他们的临床情况更为复杂。

HRSNs与HCU的关联

在多变量分析中，有Z编码记录的患者在30天内发生非计划HCU的几率增加了17.7%(OR 1.18，95% CI 1.00-1.38)，在90天内增加了31.0%(OR 1.31，95% CI 1.13-1.52)。即使调整了多种临床和人口统计学因素后，这种关联仍然显著。

不同Z编码类别的分布

除了Z75外，其他常见的Z编码包括"社会环境问题"(Z60)、"住房/经济问题"(Z59)和"主要支持群体/家庭问题"(Z63)。而"物理环境问题"(Z58)、" upbringing问题"(Z62)和"某些心理社会情况"(Z64)在研究中没有记录。

研究结论表明，即使考虑了传统的临床风险因素，由Z编码记录的HRSNs仍然与老年HF和/或COPD患者出院后HCU增加独立相关。这一发现强调了在临床实践中系统识别和记录社会风险因素的重要性。

讨论部分指出，低Z编码记录率可能意味着EHR中社会需求未被充分认识，这限制了它们用于识别高风险患者和为出院后护理提供信息的潜力。Z75编码的高频率出现提示，在评估EHR中的社会风险因素时，需要考虑更广泛的ICD-10编码范围。

这项研究的重要意义在于它证实了社会因素在医疗结局中的关键作用。研究表明，即使考虑了传统的临床风险因素，社会需求仍然独立地影响着患者的医疗利用。这为医疗机构改进风险分层模型提供了依据，提示应当将社会因素纳入患者评估体系。

此外，研究结果支持了在临床工作流程中加强Z编码文档化的必要性。通过提高社会风险因素的识别和记录，医疗团队可以更早地发现高风险患者，并针对他们的特定社会需求制定干预措施，如增加社区支持、提供交通援助或调整用药方案等。

从更广阔的视角看，这项研究呼应了近年来对健康社会决定因素的日益重视。它提醒我们，提供高质量的医疗服务不仅需要关注临床技术，还需要理解并应对影响患者健康的社会环境因素。未来的研究可以探索如何通过政策激励、提供者教育和标准化工作流程来提高Z编码的使用率，从而更好地识别和支持那些社会需求较高的患者群体。

最终，通过将社会因素纳入医疗决策，我们有望为HF和COPD等慢性病患者提供更加全面、有效的护理，减少可预防的再入院，改善他们的生活质量和长期健康结局。