心力衰竭患者高钾血症管理新策略：RAAS抑制剂保留与钾结合剂应用

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Brennnesselbl?tter-Extrakt unterstützt die Arthrosetherapie

本刊编辑推荐：针对心衰患者使用RAAS抑制剂引发高钾血症的临床困境，研究人员通过REALIZE-K等研究验证了新型钾结合剂SZC的疗效。研究表明，SZC组81%患者可维持≥25mg螺内酯治疗，显著优于对照组（50%）。这一方案为心衰患者长期规范用药提供了重要循证依据。

　　

在慢性心力衰竭的药物治疗中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（包括血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB和盐皮质激素受体拮抗剂MRA）是基石般的存在。然而，这些药物在有效抑制过度激活的RAAS、改善心衰预后的同时，也带来了一个常见的并发症——高钾血症。慕尼黑帕辛心脏诊所的Sven Wa?mann教授指出，特别是在使用抗醛固酮药物（如螺内酯）时，高钾血症的发生率相当可观。根据国际数据，肾功能正常患者中约为15%，而当肾小球滤过率（eGFR）低于60 ml/min时，这一比例会攀升至25%以上。更令人警觉的是，血清钾水平即使只是轻度升高至5.0 mmol/l，也与患者死亡风险的增加相关。面对这一临床难题，传统的应对策略往往显得简单粗暴。ZORA研究揭示了一个普遍现象：在德国，约46.5%的心衰患者发生高钾血症事件后，其RAAS抑制剂治疗方案会被减量或中止，其中近半数患者在后续一年内未能恢复用药。与此同时，在事件发生前后，使用专门降钾药物（如钾结合剂）的患者比例极低，分别仅为2.7%和3.2。这表明临床实践中普遍缺乏长期、主动管理高钾血症的意识和手段，而是以牺牲心衰核心治疗方案为代价，这无疑可能影响患者的长期预后。

为了解决这一关键矛盾，欧洲心力衰竭指南明确推荐，当出现高钾血症时，应优先考虑加用降钾药物，而非轻易削减RAAS抑制剂的剂量。近年来，新型钾结合剂的出现为这一指南建议的落地提供了有力工具。其中，环硅酸锆钠（Sodium Zirconium Cyclosilicate, SZC，商品名Lokelma^?）因其良好的耐受性和服药便利性，为长期管理高钾血症提供了新的可能。为了验证这一策略在心衰患者中的实际效果，研究人员开展了REALIZE-K研究，该研究特别聚焦于正在服用螺内酯却出现高钾血症的心力衰竭患者。

主要关键技术方法

本研究的关键技术方法主要包括：1） 基于大规模临床注册研究（如ZORA研究）的回顾性数据分析，评估当前高钾血症管理实践对RAAS抑制剂治疗的影响；2） 设计并实施随机对照临床试验（REALIZE-K研究），在心衰合并高钾血症且服用螺内酯的患者人群中，比较新型口服钾结合剂SZC与安慰剂对维持螺内酯目标剂量（≥25mg）治疗的疗效和安全性。

研究结果

高钾血症发生率高且管理不足

Wa?mann教授引用的数据显示，心衰患者中高钾血症十分常见，尤其在肾功能不全（eGFR <60 ml/min）者中发生率超过25%。ZORA研究结果表明，当前临床实践对高钾血症的处理存在显著不足，主要表现为过度减少RAAS抑制剂治疗，而有效且特异的降钾干预措施应用极少。

新型钾结合剂支持RAAS抑制剂持续治疗

REALIZE-K研究的结果为指南推荐的治疗路径提供了强有力的证据。在该研究中，与安慰剂组相比，接受SZC治疗的患者组在维持目标剂量螺内酯（≥25mg）治疗方面取得了显著优势。具体而言，SZC组有81%的患者成功维持了治疗，而安慰剂组这一比例仅为50%。这证实了SZC能有效控制血钾水平，从而为心衰患者持续接受包括螺内酯在内的RAAS抑制剂优化治疗保驾护航。

研究结论与意义

综上所述，对于接受RAAS抑制剂治疗的心力衰竭患者，高钾血症是一个常见且与预后相关的挑战。传统的应对策略——减少或停用RAAS抑制剂——可能对心衰的长期管理产生不利影响。欧洲心力衰竭指南倡导的“先降钾，后考虑减药”的原则是更合理的临床路径。REALIZE-K研究的重要价值在于，它通过严谨的临床试验证实，新型口服钾结合剂SZC能够有效且安全地控制血钾水平，使绝大多数合并高钾血症的心衰患者能够继续接受指南推荐的螺内酯目标剂量治疗。这一研究成果标志着心衰合并高钾血症的管理策略发生了重要转变，从被动地妥协核心治疗方案转向主动地管理电解质紊乱，从而有望帮助更多患者从RAAS抑制剂的长期治疗获益中最大化获益，最终改善其生活质量和预后。这项研究的相关信息在2025年4月于曼海姆举行的德国心脏病学会第91届年会上的卫星研讨会中进行了深入探讨。