心力衰竭患者高钾血症管理新策略：RAASi维持与新型钾结合剂的应用

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Heilerde hilft natürlich

针对心力衰竭患者使用RAAS抑制剂易引发高钾血症且常导致RAASi不合理停用的问题，REALIZE-K研究证实，应用环硅酸锆钠(SZC)可使81%患者维持≥25mg螺内酯治疗，为实现指南推荐的"先降钾后减RAASi"策略提供循证依据，对改善心衰患者预后具有重要意义。

　　

在心力衰竭的现代药物治疗中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）与盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）构成了基石性治疗方案。然而，这一高效治疗策略却面临着一个严峻挑战——高钾血症。据帕辛心脏诊所的斯文·瓦布曼博士（PD Dr. Sven WaBmann）介绍，接受盐皮质激素受体拮抗剂治疗的心衰患者中，高钾血症的发生率相当可观：肾功能正常者约为15%，而当肾小球滤过率（eGFR）低于60 mL/min时，这一比例会跃升至25%以上。更令人警觉的是，即使血钾水平轻微升高至5.0 mmol/L，患者的死亡风险也会显著增加。

面对高钾血症，临床实践中却存在着令人担忧的处理误区。ZORA研究揭示，在德国，约46.5%的心衰患者发生高钾血症事件后，其RAASi治疗方案被缩减或中止，且近半数患者在后续一年内未能恢复用药。与此同时，在高钾血症发生前后，使用专用钾结合剂的患者比例极低，仅从2.7%微升至3.2%。这表明，临床医生往往选择放弃至关重要的神经内分泌抑制治疗，而非采取积极措施持久控制血钾水平，这种“因噎废食”的做法可能对心衰患者的长期预后产生不利影响。

欧洲心力衰竭指南明确建议，当出现高钾血症时，应优先考虑加用降钾药物，而非轻易削减RAASi治疗。环硅酸锆钠（Sodium Zirconium Cyclosilicate, SZC，商品名Lokelma?）作为一种新型口服钾结合剂，以其良好的耐受性和用药便利性，为长期管理高钾血症提供了新选择。为验证这一策略的可行性，研究人员开展了REALIZE-K研究。

【主要研究技术方法】

REALIZE-K研究是一项针对正在接受螺内酯治疗却发生高钾血症的心力衰竭患者设计的临床试验。研究采用随机对照设计，比较了新型钾结合剂环硅酸锆钠（SZC）与安慰剂的效果。其主要评估指标是在特定治疗期内，成功维持螺内酯剂量不低于25mg的患者比例，并密切监测血钾水平的变化以评价SZC的降钾疗效和长期控制能力。

【研究结果】

成功维持螺内酯治疗：研究结果显示，SZC组有81%的患者能够继续维持≥25mg的螺内酯治疗，这一比例显著高于安慰剂组的50%。这表明SZC能有效控制血钾水平，克服因高钾血症而导致的治疗中断。

血钾控制达标率：SZC在维持目标血钾范围方面表现出色，为心衰患者持续接受指南推荐的神经内分泌拮抗剂治疗提供了保障。

【研究结论与意义】

REALIZE-K研究证实，对于使用螺内酯治疗中出现高钾血症的心力衰竭患者，加用环硅酸锆钠（SZC）是一种高效且可行的管理策略。该策略能使绝大多数患者继续维持有效的盐皮质激素受体拮抗剂治疗，而无需降低剂量或中止这一关键药物。这一研究成果直接支持了欧洲心力衰竭指南的推荐意见，为临床医生提供了明确的循证医学依据，解决了长期困扰心衰优化治疗的难题。通过“先降钾，后保RAASi”的序列策略，有望改善心衰患者的治疗依从性和长期预后，对心血管疾病管理实践具有重要指导意义。该研究发表于《MMW - Fortschritte der Medizin》期刊，为心衰合并高钾血症的患者管理提供了新的解决方案。