慢性肾脏病患者疱疹预防与老年房颤抗凝策略新进展

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Wahl des optimalen DOAK für ?ltere

本文针对慢性肾脏病(CKD)患者感染风险及老年房颤患者卒中预防两大临床挑战，探讨了重组佐剂带状疱疹疫苗(Shingrix?)的应用价值与直接口服抗凝药(DOAK)的优化选择。研究强调通过多学科协作实现指南依从性管理，并基于循证证据指出Apixaban(Eliquis?)在老年群体中的优势。为慢性病患者个体化防治策略提供了重要参考。

　　

慢性肾脏病（CKD）患者常常面临比普通人群更高的健康风险，其中之一便是感染带状疱疹（Herpes Zoster）及其并发症的可能性显著增加。由于免疫功能受损，CKD患者一旦感染带状疱疹，不仅症状可能更严重，发展为顽固性带状疱疹后神经痛（Post-Zoster-Neuralgie）、脑膜脑炎（Meningoenzephalitis）或皮肤继发感染（Superinfektion）的风险也更高，甚至可能牵连心血管系统，增加心肌梗死和卒中的发生概率。与此同时，另一类常见的慢性病患者——老年房颤（Vorhofflimmern, VHF）人群，其临床管理的核心挑战在于安全有效地预防卒中。传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）存在诸多局限性，而新一代的直接口服抗凝药（DOAK）为治疗带来了新选择，但在高龄、伴有肾功能不全或其他衰弱因素的老年患者中，如何权衡DOAK的疗效与出血风险，成为临床决策的难点。这些悬而未决的问题，正是医学界持续探索的焦点。

为解决上述临床难题，相关领域的研究人员开展了一系列深入的循证医学研究，其成果发表于《MMW - Fortschritte der Medizin》期刊。在CKD患者管理方面，研究聚焦于通过加强基层医疗与专科医疗间的结构化合作来提升指南依从性，并重点评估了重组佐剂带状疱疹疫苗（Shingrix^?）在该高危人群中的接种策略。在房颤卒中预防领域，研究则通过分析大型临床试验的亚组数据，比较了不同DOAK在75岁以上老年患者中的有效性与安全性。

为开展研究，作者主要采用了基于临床指南的结构化协作管理模式分析，以及对大型随机对照试验（如DOAK的注册研究）的亚组数据进行事后分析（Post-hoc Analyse）等关键方法，特别关注了年龄≥75岁的老年房颤患者队列。

CKD: Herpes-Zoster-Impfung ist ein Muss

（慢性肾脏病：带状疱疹疫苗接种是必需）

研究人员指出，确保CKD患者获得指南依从的照护需要全科医生与肾病专科医生（Nephrologe）之间的结构化协作。格赖夫斯瓦尔德大学医学院肾病学和高血压科主任Sylvia Stracke教授强调，全科医生主导管理，专科医生提供补充，是协作的核心。在此框架下，及时为CKD患者接种带状疱疹疫苗至关重要。研究表明，CKD患者感染带状疱疹的风险是普通人群的1.2倍。接种重组佐剂灭活疫苗Shingrix^?可诱导更强、更持久的免疫反应，且适用于免疫低下人群。德国常设疫苗接种委员会（STIKO）建议，一般人群从60岁起标准接种，而对于50岁及以上患有CKD等慢性病的个体，则作为指征接种推荐。疫苗接种方案为两剂，间隔2至6个月。

Wahl des optimalen DOAK für ?ltere

（老年患者最佳DOAK的选择）

在房颤卒中预防方面，美国指南将其管理确立于三大支柱：评估并处理卒中风险、优化所有可改变的危险因素以及控制症状。用于卒中预防的抗凝治疗选择高度依赖于患者年龄，需综合考虑出血倾向、肾功能不全（Niereninsuffizienz）和衰弱（Gebrechlichkeit）等因素。海德堡大学医院心脏病专家Dierk Thomas教授参照DOAK的注册研究，特别关注了年龄≥75岁的房颤患者亚组。分析发现，在预防卒中和系统性栓塞方面，所有DOAK均比VKA更有效，其中达比加群（Dabigatran）和阿哌沙班（Apixaban, Eliquis^?）的优势具有统计学显著性。在安全性方面（主要出血事件），仅依度沙班（Edoxaban）和阿哌沙班的表现优于VKA，而阿哌沙班在此项上同样显示出显著优势。

综上所述，本研究的主要结论和重要意义在于：首先，针对CKD等慢性病患者，建立全科与专科医生间的结构化协作模式是实现高质量、指南依从性管理的关键，其中预防性干预如接种Shingrix^?疫苗应被视为综合管理的重要组成部分，以降低感染及相关严重并发症的风险。其次，在老年房颤患者的抗凝策略上，基于循证证据的个体化选择至关重要。研究数据强有力地表明，在≥75岁的老年患者中，阿哌沙班（Apixaban, Eliquis^?）在有效预防卒中/系统性栓塞的同时，相较于传统VKA具有更优的出血安全性 profile，这为临床医生在面对高龄、高出血风险患者时提供了重要的决策依据。这些发现深化了我们对慢性病个体化防治的认识，强调了多学科协作和循证医学在优化患者远期预后中的核心价值。