关注顽固性高血压中升压药物的矛盾处方：一项基于3亿张处方的真实世界研究

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Bei resistenter Hypertonie auch auf blutdrucksteigernde Medikation achten!

为解决顽固性高血压患者血压控制不佳的临床难题，Kumar A团队开展了一项针对美国3亿张处方的药物流行病学研究。结果显示：15.9%的抗高血压处方同时含有升压药物（如NSAIDs、雌激素），约1/3患者面临血压管理矛盾。该研究强调对多药治疗患者特别是老年人进行用药审查的紧迫性，为临床优化顽固性高血压管理提供关键证据。

　　

在高血压管理领域，医生们常常面临一个令人困惑的临床难题：为什么部分患者即使接受多种降压药物治疗，血压仍然难以控制？这种被称为顽固性高血压的状况，不仅增加心脑血管事件风险，也给医患双方带来巨大挫折。传统上，临床医生会将注意力集中在降压方案的优化上，却往往忽略了一个可能就藏在处方单上的"家贼"——那些无意中开具的升压药物。

这一问题在老年人群中尤为突出。随着年龄增长，患者往往需要同时治疗多种慢性疾病，多重用药（Polypharmacy）成为常态。在这个过程中，一些常用药物如消炎镇痛药、激素制剂甚至精神科药物，可能悄无声息地抵消降压药物的效果，形成"一边放水、一边注水"的尴尬局面。然而，这种药物相互作用的普遍程度及其对血压管理的实际影响，长期以来缺乏大规模的数据支持。

正是在这样的背景下，Kumar A团队在《Hypertension》杂志2025年第82期上发表了一项引人深思的研究。研究人员对美国2017年至2023年间超过3亿张处方进行了系统性分析，首次大规模揭示了降压药物与升压药物同时处方的流行病学特征及其变化趋势。

研究人员采用回顾性队列研究设计，重点比较了2017年第一季度和2023年第一季度的处方模式。他们不仅统计了单纯降压药物和升压药物的处方比例，还特别关注了两类药物出现在同一张处方上的情况。为了确保数据的全面性，研究团队建立了详细的药物分类系统，将血管收缩剂（如鼻腔减充血剂）、雌激素制剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素以及各类精神科药物等明确归类为具有升压潜力的药物。

主要发现

研究结果显示，在六年的观察期内，升压药物的处方数量保持相对稳定，而降压药物的处方率则从10.1%显著上升至11.0%。更具警示意义的是，同一处方上同时出现降压和升压药物的比例从5.4%增加至6.2，相对增幅达15.9%。这意味着，大约每三张抗高血压处方中，就有一张同时包含了可能对抗降压效果的药物。

药物类型分布

在具体的升压药物类别中，黏膜消肿用的血管收缩剂、雌激素制剂和非甾体抗炎药出现频率最高，糖皮质激素和精神科药物也占有相当比例。年龄分层分析显示，这两类药物的联合使用随患者年龄增长而显著增加，这与老年人群多重用药的普遍现象相吻合。

临床意义

该研究的临床意义在于首次通过大规模数据证实了临床实践中长期被忽视的问题。虽然研究人员承认，部分情况下这类药物组合可能是必要且合理的，但结果强烈提示，在顽固性高血压的管理中，系统性地审查患者的全部用药清单应该成为首要步骤。

研究局限性

值得关注的是，研究也存在一定局限性。团队并未逐一评估每个处方的临床合理性，也未探讨替代药物的可行性。然而，这并不削弱其核心价值——为临床医生敲响警钟，特别是在处理老年顽固性高血压患者时，需要更加警惕潜在的药理拮抗作用。

结论与展望

这项研究最终验证了一条古老的临床格言：当面对顽固性高血压时，第一反应应该是仔细审视患者的用药清单。对于一些升压药物，完全可能找到血压中性的替代方案。随着人口老龄化进程加速和多重用药现象的日益普遍，这种"用药清单审查"的临床实践理念显得尤为迫切和必要。

在研究方法方面，该研究主要依托大规模处方数据库进行流行病学分析，通过标准化药物编码系统对处方药物进行分类统计，并采用时间趋势分析比较两个时间点的处方模式变化。研究队列来源于美国全国范围的处方数据库，样本量超过3亿张处方，确保了结果的代表性和可靠性。

研究结果

处方模式的时间趋势

通过分析2017年第一季度和2023年第一季度的处方数据，研究发现降压药物总体处方率呈现显著增长趋势（p<0.001），而升压药物处方量保持稳定。最具临床意义的是两类药物联合处方的比例显著增加，六年内相对增幅达15.9%（p<0.001）。

升压药物类型分布

血管收缩剂（主要用于黏膜消肿）、雌激素制剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）是最常见的三类升压药物。此外，糖皮质激素和精神科药物也在联合处方中频繁出现。药物组合的复杂性随患者年龄增长而增加，反映了老年人群多重用药的普遍性。

年龄特异性模式

两类药物联合处方的比例与患者年龄呈正相关，老年患者中同时使用降压和升压药物的情况更为常见。这一发现与临床实践中老年患者常需多重药物治疗的现实相吻合，也解释了为什么老年顽固性高血压患者尤其需要全面的用药审查。

临床意义与启示

研究结果证实了临床实践中一个常被忽视的问题：升压药物可能通过药理拮抗作用削弱降压治疗效果。特别是在老年人群中，这种药物相互作用可能显著影响血压控制质量，甚至导致不必要的降压方案强化。

研究结论与讨论

这项大规模处方分析研究揭示了临床实践中一个矛盾现象：在积极控制血压的同时，医生们可能无意中通过其他药物的处方抵消了降压治疗的效果。这种"自相矛盾"的处方模式在老年人群中尤为突出，与多重用药的复杂性和年龄相关的药代动力学变化密切相关。

研究结果具有重要的临床实践意义。首先，它强调了在评估顽固性高血压时进行全面用药审查的必要性。临床医生需要超越传统的心血管药物范畴，关注患者可能正在使用的所有具有升压潜力的药物。其次，研究提示在某些情况下，通过将升压药物替换为血压中性的替代品，可能显著改善血压控制，避免不必要的降压药物强化治疗。

尽管研究没有评估每个处方组合的临床合理性，但其结果足以引发临床实践的反思。特别是在老龄化社会背景下，多重用药已成为常态而非例外，这种药物相互作用的系统性评估显得尤为重要。研究验证了"在顽固性高血压管理中，首先审查用药清单"这一传统临床智慧的科学性，为优化高血压管理提供了实证依据。

未来研究可以进一步探讨特定药物组合对血压控制的具体影响程度，以及通过药物调整改善血压控制的实际效果。同时，开发临床决策支持工具，帮助医生识别和避免潜在的药物相互作用，也是值得探索的方向。

（注：以上图片展示了成人斯蒂尔病（Morbus Still des Erwachsenen）患者的典型皮肤表现，该病例在文档后半部分有详细描述，表现为发热、关节痛和特征性的鞭挞样皮疹，与高血压研究主题不同，但作为文档组成部分一并呈现。）