基于Gambier法的第三磨牙萌出状态在黎巴嫩亚成人法定年龄评估中的准确性研究

《Odontology》：Accuracy of third molar eruption for legal age estimation using the Gambier method in Lebanese subadults

本研究针对无证件移民未成年人法定年龄评估的难题，评估了Gambier等人提出的第三磨牙萌出分期系统在黎巴嫩人群中的应用价值。通过对537例15-24岁黎巴嫩人的曲面断层片(OPGs)进行回顾性分析，研究人员发现第三磨牙萌出阶段(1-3)和相位(A-D)与平均年龄呈正相关，但完全萌出(相位D)并非总是与≥18岁相关。研究结果表明，该方法可作为初步筛查工具，但需结合其他国际公认的牙龄评估方法，以确保评估的准确性并避免潜在的伦理问题。

　　

在当今全球移民潮的背景下，准确评估无证件移民是否成年已成为欧盟等地区法医-法律系统面临的严峻挑战。这不仅仅是一个科学问题，更关乎伦理与法律公正。专家们需要在尽量减少医学年龄评估程序可能带来的伤害的同时，确保评估的有效性、可靠性，并提供令人满意的法律确定性。这是一个微妙的平衡。目前，虽然存在多种活体个体年龄估计方法，但其可靠性和适用性差异很大，需要根据具体的法律和背景因素进行严格评估。

由德国法医医学学会的法医年龄诊断研究组(AGFAD)推荐的“三支柱方法”被认为是金标准，它包括一般体格检查、牙科问诊与口腔视觉评估（在允许的情况下进行X射线成像）以及通过左手和腕部X光片对骨骼发育进行彻底分析。如果腕部X光片显示成熟过程已完成，则应继续检查锁骨。然而，这种综合方法对专业知识和资源要求很高。特别是在牙龄估计领域，法医牙医学专家在全球范围内都属于稀缺资源，这导致在许多地区难以获得专业的评估。

为了应对这一现实需求，Gambier等人开发了一种基于评估第三磨牙（智齿）萌出阶段的方法，旨在为法医顾问进行法定年龄估计这一具有挑战性的任务提供初步、简便的辅助工具。该方法将第三磨牙的萌出状态分为三个阶段：阶段1（牙囊完整，位于牙槽骨内未萌出）、阶段2（牙囊破裂，一个或多个牙尖突破牙槽骨开始萌出）和阶段3（第三磨牙完全萌出至咬合平面）。当曲面断层片(OPG)上所有四颗第三磨牙均可评估时，进一步定义了四个相位：相位A（所有四颗第三磨牙均为阶段1）、相位B（至少一颗第三磨牙为阶段2）、相位C（至少一颗第三磨牙为阶段3）和相位D（所有四颗第三磨牙均为阶段3）。

然而，牙齿萌出是一个高度可变的过程，受到饮食、某些全身性或局部疾病等多种因素的影响。因此，这种方法的准确性在很大程度上取决于特定人群的特征。在黎巴嫩人口中，此前仅有一项关于恒牙萌出的研究，且未包含第三磨牙。鉴于黎巴嫩接收了大量因中东和北非(MENA)地区持续不稳定局势而产生的难民，并且国内也存在童婚问题，而该国缺乏明确的年龄评估框架，因此，开展针对黎巴嫩人群的第三磨牙萌出与年龄关系的研究显得尤为迫切。

为此，发表在《Odontology》上的这项研究，首次旨在评估Gambier法在黎巴嫩亚成人样本中用于法定年龄估计的适用性，并具体评估该方法的各个阶段和相位在判断个体是否年满18岁方面的效能。

研究人员开展此项研究主要运用了以下关键技术方法：首先，采用回顾性研究设计，收集了来自黎巴嫩贝鲁特私人正畸诊所的537例15-24岁健康黎巴嫩人（298名男性，239名女性）的曲面断层片(OPG)作为样本。其次，由一名具有10年牙龄估计经验的法医牙医学专家，严格遵循Gambier等人制定的标准，对所有OPG中的四颗第三磨牙（按FDI牙位记录法标识为18、28、38、48）的萌出阶段进行盲法评估，并计算相应的萌出相位。为评估可靠性，还进行了观察者内和观察者间一致性检验。最后，使用IBM SPSS Statistics软件进行统计分析，包括描述性统计、Student's t检验、卡方检验等，以探究萌出阶段/相位与chronological age（时序年龄）之间的关系，特别是在18岁阈值附近的分布情况。

研究结果

第三磨牙可评估性

在收集的样本中，并非所有第三磨牙都可用于Gambier法的分析。上颌第三磨牙（18和28）的可评估率最高，各自仅有3例阻生。而下颌第三磨牙（38和48）的阻生情况更为常见（38和35例），缺失率也较高（32和51例）。总体而言，约有26%的受试者（140名）因第三磨牙阻生或缺失而无法使用该方法的相位进行评估，这凸显了依赖第三磨牙完整性的方法的局限性。

观察者可靠性

观察者内和观察者间的一致性均很高，Cohen's kappa系数分别达到0.95和0.91，表明Gambier法的评估标准具有很好的可重复性。

萌出阶段与年龄的关系

对每个第三磨牙的分析显示，无论是男性还是女性，其平均时序年龄都随着萌出阶段（从阶段1到阶段3）的进展而稳步增加。

例如，对于牙位18，男性在阶段1的平均年龄为17.37岁，阶段2为19.16岁，阶段3为21.01岁；女性则从17.51岁增至21.11岁。其他三颗第三磨牙也呈现相同趋势。一个关键发现是，对于所有四颗第三磨牙，阶段3出现的最小年龄均小于18岁。

萌出相位与年龄的关系

当综合评估四颗第三磨牙的萌出相位时，平均时序年龄同样随着相位从A到D的进展而显著增加。相位A的平均年龄最低（男性16.73岁，女性16.87岁），相位D的平均年龄最高（男性21.18岁，女性21.01岁）。然而，同样值得注意的是，相位D中出现的最小年龄也低于18岁。

相位与18岁阈值的关系

这是评估该方法法医学价值的核心。分析显示：

• ••
  在相位A中，仍有相当比例的个体（男性21.4%，女性16.4%）年龄≥18岁（假阴性）。
• ••
  更重要的是，在相位D中，仅有极少数个体（男女各1例）年龄<18岁（假阳性）。具体而言，在相位D的受试者中，仅有11.9%的男性和女性年龄超过法定年龄阈值（此表述根据原文数据“Only 1 individual...was under 18 years of age”及表7数据推算，原文“the 11.9% of males and females in this phase is above the legal age threshold”疑似有误，应理解为“低于”或为排版错误，根据上下文逻辑，此处应强调相位D中绝大多数人≥18岁，假阳性率低）。卡方检验表明，萌出相位与年龄分类（≤18岁 vs >18岁）之间存在显著关联。

研究结论与讨论

本研究首次在黎巴嫩人群中对Gambier法用于法定年龄估计进行了评估。结果表明，第三磨牙的萌出阶段和相位与个体的时序年龄存在明显的正相关关系，这支持了该方法作为年龄估计工具的生物学基础。

然而，研究结果也揭示了重要的局限性。首先，黎巴嫩样本中第三磨牙阻生和缺失的高发生率（26%）限制了该方法的普遍适用性，导致样本量在相位评估时减少。其次，也是最重要的，研究发现存在相当数量的假阴性情况，即许多年龄≥18岁的个体其第三磨牙萌出并未达到相位D（例如，大量≥18岁个体处于相位B和C）。这意味着，如果仅依据Gambier法未达到相位D就判断个体未满18岁，犯错的概率较高。这种错误在法医学上被认为是“技术上不可接受的”，因为它可能导致本应承担成人法律责任的个体被误判为未成年人而受到更宽松的处理，增加社会成本。

另一方面，研究的积极发现是假阳性率极低。在黎巴嫩样本中，仅发现男女各一例处于相位D但年龄<18岁的情况。这意味着，如果个体被评估为相位D（四颗第三磨牙完全萌出），那么他/她极有可能已经年满18岁。这一点具有重要的法医学意义，因为将未成年人误判为成人（假阳性）会导致其失去未成年人的特殊法律保护，被认为是“伦理上不可接受的”错误。

因此，研究者强调，Gambier法只能作为评估涉嫌未成年移民年龄的初步筛查工具，且必须谨慎使用。该方法受人群地理起源和第三磨牙阻生率等因素影响较大。在黎巴嫩人群中的这些发现为其应用提供了重要参考，但可能不直接适用于其他人群。

最终，对于涉嫌未成年移民的年龄评估，尤其是在存在疑问的情况下，理想的做法应由授权的法医机构按照AGFAD等机构制定的指南，采用包含牙科检查（如能进行，应包括曲面断层片分析）、骨骼发育评估等在内的“三支柱”综合方法进行，以确保评估的准确性和公正性。展望未来，研究者提出利用人工智能(AI)模型分析曲面断层片，有望减少第三磨牙评估的主观变异性，提高年龄估计的精确度和可靠性，为法医实践提供更强大的支持。

总之，这项研究为在黎巴嫩及类似背景人群中使用第三磨牙萌出作为法定年龄估计的辅助工具提供了关键数据，明确了其应用范围和局限性，对法医实践和移民管理政策具有重要的参考价值。