WHO 2019分类对欧洲肝细胞癌队列组织学诊断与TNM分期的重大影响：中央病理回顾性研究

《Virchows Archiv》：Central histopathological review of a European hepatocellular carcinoma cohort: impact of the WHO 2019 classification on histological diagnosis and TNM staging

本研究针对肝细胞癌（HCC）组织学异质性高、传统分类系统对新型亚型识别不足的问题，对100例欧洲HCC手术标本进行中央病理回顾性分析。结果显示：35%的HCC被重新分类为WHO 2019新增亚型（以巨梁团块型15%和脂肪性肝炎型7%为主），45%的病例组织学分级发生改变（p<0.001），22%的病例TNM分期从I期调整为II期（p<0.001）。该研究证实新版分类系统能更精准反映HCC生物学行为，为个体化治疗提供重要病理学依据。

　　

在肝脏肿瘤的诊疗迷宫中，肝细胞癌（HCC）始终是困扰临床医生和病理学家的复杂难题。作为原发性肝癌最常见的类型，HCC占所有病例的90%，更是全球癌症相关死亡的主要原因之一。令人担忧的是，在北欧、西欧、澳大利亚、北美和南非等地区，HCC的发病率持续攀升。在希腊，肝癌已成为公共卫生挑战，2022年新发病例达1669例，位列癌症发病率第11位和癌症死亡率第7位。

HCC是典型的炎症相关癌症，超过90%的病例在慢性肝病伴坏死性炎症的背景下发生。主要风险因素包括慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病，以及与代谢综合征、糖尿病和肥胖相关的代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）。尽管疫苗接种和新型抗病毒治疗减少了由病毒感染引起的HCC病例，但代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）已成为增长最快的病因因素，尤其在西方国家，这主要与生活习惯有关。

尽管治疗策略取得了显著进展，HCC的预后仍然严峻，平均5年生存率仅为18%。越来越多的证据表明，HCC在组织学和遗传学上具有高度异质性，具有特定的临床病理和分子特征。在此背景下，2019年世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类第五版引入了新的HCC亚型，这些亚型具有独特的临床、形态学、分子和组织病理学特征，占病例的35%。

这些新亚型包括脂肪性肝炎型（SH-HCC，占HCC的5-20%）、透明细胞型（3-7%）、巨梁团块型（MTM-HCC，5%）、硬癌型（4%）、嫌色细胞型（3%）、纤维板层型、中性粒细胞丰富型和淋巴细胞丰富型HCC。值得注意的是，只有硬癌型和纤维板层型亚型在第四版中被正式描述。识别这些新亚型有望提供重要的预后信息，弥合肿瘤生物学与治疗干预之间的差距。

目前，HCC根据美国癌症联合委员会（AJCC）第八版进行组织学分期，与前一版相比，T类别有显著修改。然而，HCC新组织学亚型的研究尚不充分，基于形态学的确切定义存在差异。关于新HCC亚型频率的数据有限，尤其是在欧洲白种人人群中。

本研究旨在回顾诊断为“HCC”的肝切除标本，重新评估组织学模式和亚型，并根据更新的WHO 2019 HCC分类系统和AJCC第八版对其进行重新分类。

研究人员采用回顾性描述性横断面研究设计，分析了2001年至2018年间在Aretaieion和Attikon大学医院外科部门治疗的100例HCC患者的肝切除标本。所有病例的组织学材料均经过中央审查，由一位肝脏病理学专家与一组普通病理学家在多头显微镜下共同完成。病例根据WHO 2019和AJCC第八版分类系统重新分类和分期。评估的其他特征包括肿瘤最大尺寸和数量、组织学分级/组织学分化、核分级、生长模式、微血管侵犯（MVI）和背景肝病。

组织学亚型、肿瘤组织学分级的评估基于WHO 2019分类。例如，SH-HCC的特征是至少50%的肿瘤区域具有脂肪性肝炎的组织学特征，包括大泡性脂肪变性、气球样变、细胞周围纤维化和至少轻度的肿瘤内炎症。MTM-HCC被定义为具有≥10个细胞厚的梁索，且占肿瘤的50%以上。肿瘤还根据其三梁索、实性、假腺管性和巨梁索性等主要组织学生长模式进行分类。核分级根据武装部队病理学研究所“肝脏和肝内胆管肿瘤”2001年版提出的系统进行评估。所有肿瘤均根据AJCC第八版重新分期，其中与前一版相比，T类别的变化包括将pT细分为pT1a（用于≤2cm的孤立肿瘤，无论是否存在MVI）和pT1b（用于>2cm且无MVI的肿瘤）。

非肿瘤性背景肝脏的评估基于HCC的病因。对于病毒和自身免疫性病因，根据Scheuer等人评估坏死炎症活动度，并根据METAVIR（F0-F4）进行分期。对于酒精相关和MASLD病因，根据NASH CRN组织学评分评估脂肪变性程度、坏死炎症活动度分级和纤维化分期。

总生存期（OS）定义为从手术日期到死亡时间或最后一次随访的时间。只有已知随访数据的患者被纳入生存分析。术后3个月内因术后并发症死亡的患者被排除在生存分析之外。

统计分析使用描述性统计，定性数据以计数和百分比表示，定量数据以均值、标准差或中位数与四分位距表示。组间比较使用Fisher精确检验、Pearson卡方检验或Student t检验。生存分析使用Kaplan-Meier法，比较使用log-rank检验和Cox比例风险模型。p值≤0.05被认为具有统计学意义。

组织学亚型重新分类

中央审查后，根据WHO 2019分类，100例HCC中大多数（65%）被归类为非特指型（NOS）。其余35例（35%）被重新分类为新亚型：15例（15%）巨梁团块型（MTM-HCC），7例（7%）脂肪性肝炎型（SH-HCC），4例（4%）硬癌型，3例（3%）纤维板层型，2例（2%）嫌色细胞型，2例（2%）淋巴细胞丰富型，1例（1%）透明细胞型，以及1例（1%）中性粒细胞丰富型。与初始病理报告相比，33例（33%）HCC被重新分类为新亚型（p<0.001）。

组织学分级与TNM分期的变化

组织学分化（分级）在45例（45%）病例中发生改变，大多数HCC被重新评估为分化更差，其中18例（18%）从高分化变为中分化，6例（6%）从中分化变为低分化（p<0.001）。TNM分期根据AJCC第八版在22/100例（22%）HCC中从I期修改为II期（p<0.001），这主要归因于MVI检出率的提高。

背景肝脏组织学

背景非肿瘤性肝脏组织学检查显示，40%的病例存在脂肪变性，19%存在脂肪性肝炎，71%存在慢性炎症。纤维化分期为：F0（无纤维化）占35%，F1占17%，F2占13%，F3占11%，F4（肝硬化）占24%。

生存分析

平均随访时间为54个月（范围1-197个月）。较高组织学分级和核分级的HCC患者预后较差（p=0.034和p=0.049）。此外，多灶性、MVI存在、切缘侵犯、门静脉血栓形成、晚期TNM分期和晚期BCLC分期与较低的总生存期显著相关（p值分别为0.029、0.007、0.032、0.007、0.013和0.012）。不同HCC组织学亚型之间的总生存期无显著差异（p=0.162），这可能与每个亚型的病例数较少有关。

本研究首次评估了根据WHO 2019 HCC分类和AJCC第八版分期系统进行中央组织病理学审查后，对HCC亚型重新分类、组织学分化和分期的影响。约三分之一的HCC被重新分类为新组织学亚型，其中MTM-HCC和SH-HCC最为常见。MTM-HCC更常见于非肝硬化患者，常与HBV感染和高血清甲胎蛋白（AFP）水平相关，通常肿瘤更大、分期更高、分化差且伴有血管侵犯。SH-HCC通常是高分化肿瘤，常发生于具有一个或多个MASLD风险因素的患者。

中央组织病理学审查改变了约一半病例的组织学分级和四分之一病例的TNM分期。分级改变主要趋向于更差的分化，提供了重要的预后信息。分期改变主要由于MVI检出率提高，MVI是HCC的负面预后因素。

HCC亚型分类的优势在于整合了特定的临床、病理、遗传、表观遗传和免疫表型特征。识别这些亚型有助于将每个HCC病例归入适当的形态分子亚型，从而可能增加新的治疗选择并改善患者护理。例如，以新生血管增生为特征的MTM-HCC可能对抗血管生成药物有反应，而淋巴细胞丰富型HCC可能对免疫检查点抑制剂（ICI）有反应。SH-HCC可能对JAK-STAT抑制剂有潜在反应。从T1分期升级到T2分期提供了额外的预后信息，有助于识别可能从辅助治疗中受益的患者。

肿瘤内异质性仍然是HCC准确组织学表征的主要挑战，特别是在依赖有限活检材料时。本研究的一个优势是仅包括切除标本，避免了活检的采样变异性问题。此外，相对较多的欧洲白种人病例和中央专家审查也是本研究的优势。

局限性包括回顾性非随机设计、某些肿瘤可能包含符合不同亚型的区域所带来的亚型分类挑战，以及仅包括切除HCC可能引入选择偏倚。然而，本研究中HCC组织学亚型的分布与先前发表的国际数据和WHO 2019 HCC分类一致。

总之，根据WHO 2019第五版和AJCC 2017第八版进行的HCC中央组织病理学审查改变了大量病例的组织学分级、亚型分类和分期。可重复且临床相关的亚型分类方法处于为HCC患者提供个体化和有效护理的前沿。需要包括临床病理、分子、生存和治疗反应数据的进一步前瞻性研究来验证这些结果。