乳腺导管内乳头状瘤的精准管理：真空辅助活检术后不完全切除与复发风险的临床研究

《La radiologia medica》：Intraductal papilloma of the breast: low risk, but handle with care

本文针对超声引导真空辅助乳腺活检(VABB)术后诊断为不伴异型性的乳腺导管内乳头状瘤(IP)的管理策略这一临床难题，通过回顾性分析179例患者数据，首次系统评估了术后残留病灶与手术干预对同侧同象限复发风险的联合影响。研究发现残留病灶未手术患者复发风险显著升高(HR=6.76)，而活检年龄每增加5岁风险增加41%，为个体化治疗提供了循证依据，对优化B3病变管理指南具有重要临床意义。

　　

在乳腺影像学临床实践中，乳腺导管内乳头状瘤(intraductal papilloma, IP)作为一种常见的B3病变（具有不确定恶性潜能的病变），其管理策略始终存在争议。这类起源于导管上皮细胞的乳头状病变，在超声图像上通常表现为边界清晰的低回声病灶，常伴有导管扩张或血管蒂结构。虽然不伴异型性的纯IP被认为恶性风险较低，但临床医生面临的核心困境在于：如何平衡过度治疗与漏诊风险？特别是随着真空辅助乳腺活检(vacuum-assisted breast biopsy, VABB)技术的普及，当活检术后存在残留病灶时，是否必须进行手术干预成为亟待解决的关键问题。

传统上，对乳头状病变的管理高度依赖活检方式。核心针活检(core needle biopsy, CNB)因取样量有限，存在较高的诊断低估风险（即术后病理升级为原位癌或浸润性癌），因此多数指南建议手术切除。而VABB技术能够获取更大量的组织标本，显著提高诊断准确性，当病灶被完全切除时，国际共识会议推荐采用主动监测(active surveillance)策略。然而，对于VABB术后未完全切除的病例，现有证据多基于CNB研究，缺乏专门针对VABB术后残留病灶管理的高质量临床数据。这种证据空白导致临床实践存在显著差异，部分患者可能接受不必要的手术，而另一些患者则可能暴露于潜在的复发风险中。

为填补这一知识空白，由Luca Nicosia领衔的研究团队在《La radiologia medica》发表了题为"Intraductal papilloma of the breast: low risk, but handle with care"的重要研究。该研究回顾性分析了欧洲肿瘤研究所1999-2022年间经超声引导VABB诊断为纯IP的179例患者数据，通过中位4年的随访，首次系统评估了残留病灶状态与手术干预对复发风险的交互作用。

研究人员采用回顾性单中心观察性研究设计，纳入标准严格限定为经超声引导VABB确诊的纯IP（不伴异型性），排除合并异型性或非VABB诊断病例。通过多学科讨论制定个体化治疗方案，主要依据临床症状、影像学-病理学不一致性、残留病灶大小等风险因素决策手术与否。技术方法上，关键包括超声引导VABB操作规范（8G针具、中位10个组织条）、术后残留病灶的超声评估标准（由同一操作者立即确认）、组织病理学诊断流程（纯IP的严格定义）以及统计学分析方案（Fine and Gray竞争风险模型处理随访数据）。

患者队列特征

研究纳入的179例患者中位年龄49岁，病灶中位直径10mm，76%病例实现VABB完全切除。手术组32例（17.9%）与主动监测组147例（82.1%）的基线对比显示，残留病灶存在与否是决定手术的主要因素（无残留组仅10%手术，有残留组42%手术，p<0.001）。

诊断低估分析

手术组中发现3例病理升级（1例DCIS，2例浸润癌），低估率达9%（95%CI：2%-25%）。值得注意的是，所有升级病例均存在术后残留病灶，提示残留可能是低估风险的重要预测指标。

复发风险因素

在126例完成随访的患者中，9例（7%）出现同侧同象限复发。多变量分析揭示：

• ••
  残留病灶未手术组复发风险显著增高（HR=6.76，p=0.015）
• ••
  残留病灶手术组与无残留组无统计学差异（HR=1.80，p=0.56）
• ••
  活检时年龄每增加5岁，复发风险增加41%（HR=1.41，p=0.001）
• ••
  病灶直径与复发无显著关联（HR=1.14，p=0.49）

典型影像学表现

研究通过典型病例图示展示了IP的影像特征：乳腺X线摄影显示边界清晰的 retroareolar opacity，超声对应为无回声的导管结构内伴实性腔内突起。

讨论部分深入剖析了研究结果的临床意义。首先，9%的诊断低估率处于文献报告的1%-12%范围内，反映了真实世界中高风险人群的选择偏倚（手术组多伴有症状或影像学可疑特征）。其次，研究创新性地证实了“残留病灶+非手术管理”这一组合的高风险性，为个体化决策提供了量化依据。值得注意的是，真空辅助切除(vacuum-assisted excision, VAE)作为新兴技术，可能为部分低风险残留病灶提供微创治疗选择，但需要进一步研究验证其替代手术的可行性。

该研究的局限性包括回顾性设计导致的选择偏倚、随访缺失（53例）、单中心经验以及复发事件较少（n=9）带来的统计效能限制。特别是无残留病灶组随访率较低（73%），可能低估了该组的真实复发风险。

结论强调建立风险适应型管理策略的重要性：对于VABB完全切除的纯IP，主动监测是安全选择；而存在残留病灶时，特别是伴有高龄、临床症状或影像学-病理学不一致时，手术切除可显著降低复发风险。这一精准管理框架不仅优化了临床决策流程，还可能通过避免不必要的手术，改善医疗资源分配和患者生活质量。研究结果为更新B3病变国际指南提供了关键证据，推动了乳腺乳头状病变管理向更精细化、个体化方向发展。