重新评估液体负荷：PICU早期干预的关键靶点

《Pediatric Research》：Reassessing fluid creep: early targets for intervention in the PICU

本刊推荐：为解决PICU患儿液体负荷（FO）与不良预后的关联问题，Rao等开展了一项关于早期FO与临床结局的回顾性研究。结果显示严重FO（≥10%）与AKI、呼吸机使用天数增加显著相关，并首次系统分析了可调节性液体（如维持液）在FO形成中的主导作用，为临床精准控液提供了新策略。

　　

在儿科重症监护室（PICU）中，临床医生常常面临一个棘手的局面：在危重患儿早期复苏阶段，为了纠正灌注不足而积极补液后，往往在1-2天后会发现患儿出现全身水肿。这时，医生们不得不开始考虑使用利尿剂来“偿还”之前输入的液体“债务”。这种现象在重症医学领域被称为“液体负荷”（Fluid Overload, FO），有时也被形象地称为“液体 creep”（指液体在不知不觉中过度累积）。长期以来，液体负荷一度被认为是危重疾病病理生理过程中的必然结果，是复苏治疗不可避免的副作用。然而，越来越多的证据表明，进行性加重的液体负荷与不良临床结局密切相关，包括延长机械通气时间、增加急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）发生风险以及提高死亡率。最新的儿科脓毒症生存指南甚至建议，在初始复苏阶段液体推注量应谨慎控制在40-60 ml/kg以内，部分原因就是为了避免液体负荷的发生。

在此背景下，Rao及其同事在《Pediatric Research》上发表了题为“Association between early fluid overload and clinical outcomes in a pediatric ICU”的研究。该研究不仅进一步证实了液体负荷现象与PICU不良结局之间的关联，更深入一步，旨在探究导致液体负荷的根本原因，从而为可能的早期干预提供靶点。

为了回答这些问题，研究人员开展了一项大规模、设计良好的回顾性观察性队列研究。研究纳入了超过3000名在PICU住院时间至少48小时的儿科内科和外科患者。关键技术方法包括：利用电子病历数据构建研究队列；在入ICU 48小时时，根据液体负荷程度（液体负荷百分比）将患者分为“轻度”（<5%）、“中度”（5-10%）和“重度”（≥10%）三组；采用多变量回归分析评估不同液体负荷程度与临床结局（如ICU住院时间、AKI发生率、28天无呼吸机天数）的关联；并将液体摄入量按临床可调节性分为“不可调节”、“可调节”和“潜在可调节”三类进行详细分析。

患者分层与基线特征

研究人员将入组患者按48小时时的液体负荷状态分层。结果显示，重度液体负荷组（FO ≥10%）占总人群的19%。与预期一致，该组患者具有更高的儿科序贯器官衰竭评估（pSOFA）评分、年龄更小、体重更轻，并且相对于其他两组，需要更多的复苏液体。

液体负荷与临床结局的关联

研究发现，中度和重度液体负荷均与ICU住院时间（LOS）延长相关。更重要的是，重度液体负荷与AKI发生率增加以及28天无呼吸机天数减少显著相关。这表明，早期出现的严重液体负荷是PICU患儿不良预后的一个重要危险信号。

血管加压药与利尿剂使用的启示

尽管早期使用血管加压药常被提议作为限制液体暴露的一种策略，但本研究发现在重度液体负荷组中，虽然血管加压药使用率最高（28%），但其复苏液体摄入量的比例也最高（75%）。这提示，在存在多器官功能障碍的患者中，血管加压药可能并不像我们期望的那样能够有效“节约”液体。同时，尽管三个液体负荷组接受的利尿剂暴露相似，但重度液体负荷组的尿量却是最低的。这表明，对于已经发生严重液体负荷的患者，利尿剂的疗效可能相对有限。这些发现共同指向一个核心问题：如果增加血管加压药的使用不能减少对复苏液体的需求，而利尿剂对最严重的患者效果不佳，那么我们该如何从源头上预防液体负荷的发生？

液体暴露类型的深入分析

为了回答上述问题，作者对各类液体暴露进行了细致的剖析。他们将液体摄入分为三类：“不可调节”液体（如复苏液体、血液制品和肠内营养）、“可调节”液体（如维持静脉输液、药物载体和冲管液）以及“潜在可调节”液体（如肠外营养、持续和间歇给药液体）。分析结果揭示了一个关键发现：在48小时内，重度液体负荷组的中位维持静脉输液摄入量显著高于其他两组，并且维持静脉输液是所有液体亚型中输注量最大的。相比之下，重度液体负荷组的中位复苏液体输入量仅为20 ml/kg，而轻度和中度组在此期间的中位复苏液体输入量均为0 ml/kg。持续和间歇给药相关的液体摄入量在重度液体负荷组中也最高，但与轻、中度组间的差异不如维持静脉输液那样悬殊。

ICU期间液体平衡的动态变化

通过追踪患者入住ICU头7天内的液体负荷变化，并比较不同阶段占主导地位的液体类型，研究人员揭示了液体平衡的动态特征。如图2所示，不可调节的复苏液体在第一天达到峰值后逐渐下降，不可调节的肠内营养在第二天左右对液体摄入的相对贡献增加。然而，可调节的维持静脉输液在所有7天中都持续占据显著地位。这突显了维持静脉输液在危重患儿持续液体暴露中的长期影响。

综上所述，Rao等人的研究清晰地指出，在PICU中，早期出现的严重液体负荷（≥10%）是患儿不良预后的独立危险因素。该研究最重要的贡献在于它超越了单纯的现象关联，通过精细的液体分类分析，明确指出“可调节”的维持静脉输液是导致液体负荷的关键且可干预的靶点。尽管该研究存在一些局限性，例如使用Holliday-Segar公式计算维持液体需求可能不完全适用于危重患儿，以及将48小时时液体平衡为负值的患者归入轻度液体负荷组可能稀释了组间差异，但其结论具有重要的临床启示。研究结果强调，在危重患儿管理的第二天及以后，维持静脉输液构成了患者液体摄入的主要负担，因此成为减少总体液体暴露的“低垂果实”。未来的临床实践可以考虑采取设定总液体目标或总小时液体输注速率医嘱、更积极地降低维持输液速率以及提高实时液体状态意识等策略，从而在关键时间窗口干预“液体 creep”的发生，最终改善PICU患儿的临床结局。