一种多组分、高强度、以患者为中心的护理干预措施，旨在优化复杂多病患者过渡期护理的协调性：采用前后对比的设计方法

《Frontiers in Medicine》：A multicomponent, high-intensity, patient-centered care intervention to optimize transitional care coordination for complex multimorbid people: a pre-post design

复杂多病患患者出院后实施SPICA多组件过渡护理，结果显示用药依从性显著提升（53.4%→84.9%），健康相关生活质量（HRQoL）、疾病负担和患者满意度均改善，且基线得分越低的患者收益越明显。

　　复杂多病共存（multimorbidity）的患者在医疗系统中是一个日益受到关注的群体。这类患者往往面临多重慢性疾病和治疗方案的挑战，容易导致治疗依从性下降、医疗资源利用碎片化以及不良健康结局。尤其是在医院与初级医疗之间的过渡期，由于缺乏协调的连续性照护，患者常常出现治疗计划执行不当、健康状况恶化以及再次入院的风险。为了改善这种情况，研究人员探索了多种多成分、以患者为中心的干预措施，旨在提高治疗依从性、改善患者满意度以及整体健康状况。然而，目前关于这类干预措施的效果证据仍较为有限且不一致，因此需要更系统的研究来验证其有效性。

本研究评估了SPICA（Subprograma de Integración y Coordinación Asistencial，即“护理整合与协调子计划”）这一多成分、高强度、以患者为中心的过渡期照护项目在西班牙特内里费岛的应用效果。SPICA项目由多学科团队执行，包括家庭医生、护士和社工，旨在为复杂多病患者提供个性化的照护方案，以确保他们顺利从医院过渡到初级医疗系统，并促进社会和家庭的重新融入。研究采用了预后干预设计，即在干预前和干预后分别评估患者的各项指标，以衡量SPICA项目对治疗依从性、患者满意度、健康相关生活质量（HRQoL）以及疾病和治疗负担的影响。

在研究设计方面，本研究选取了2023年9月至2024年6月期间，在特内里费岛初级医疗管理框架下参与SPICA项目的患者作为研究对象。最终共有112名患者被纳入研究，其中39名患者在干预前被归类为治疗依从性不佳，而经过SPICA项目干预后，这一比例下降至6名，表明依从性显著提升。在干预后，患者的依从性比例从53.4%提高到了84.9%，这一变化具有统计学意义（p < 0.001）。此外，患者的满意度得分中位数为71分（四分位距67–81），显示出较高的患者满意度。在健康相关生活质量方面，研究发现患者的移动能力、疼痛与不适、焦虑与抑郁等维度均有显著改善，且整体健康状况和自我感知健康状况也有所提升。同时，疾病负担和治疗负担均呈现下降趋势，表明SPICA项目在减轻患者健康负担方面具有积极作用。

值得注意的是，尽管研究中涉及多种临床和人口学变量，但结果显示，这些变量在大多数情况下并未成为治疗依从性、患者满意度或健康相关生活质量变化的显著预测因素。相反，患者的基线得分被证实是影响干预效果的最一致预测变量。也就是说，那些在干预前健康状况较差、治疗依从性较低或疾病负担较重的患者，在干预后表现出更显著的改善。这一发现表明，SPICA项目对需要更多照护支持的患者群体具有特别的价值，尤其是在那些因多重疾病而面临更大挑战的个体中。

此外，研究还发现，女性患者在治疗负担的改善方面表现出更明显的优势，这可能与性别相关的健康需求和行为模式有关。然而，性别、年龄或慢性病数量等传统变量并未显著影响整体干预效果，这提示我们应当关注更深层次的个体差异，例如患者的健康状况、治疗环境以及社会支持系统等因素，而不仅仅是表面的人口学特征。

从方法学角度来看，本研究采用了多变量线性回归分析和协方差分析（ANCOVA）来评估不同变量对干预效果的影响。对于满意度这一仅在干预后评估的变量，研究使用了多变量线性回归模型。分析结果显示，尽管基线变量如性别、年龄和慢性病数量未显示出显著的预测作用，但基线得分在多数模型中仍然是重要的预测因素。这说明，患者自身的健康状态和治疗负担是影响干预效果的关键因素，而不仅仅是外部的医疗或社会条件。

本研究的一个重要特点是其以患者为中心的设计理念。SPICA项目不仅关注患者的医疗需求，还考虑了他们的心理、社会和功能状态，通过多学科协作和持续的患者支持，构建了一个全面的照护体系。这种综合性干预方式被认为能够有效应对复杂多病患者的多维需求，从而提升整体照护质量。此外，研究还强调了过渡期照护的重要性，指出在患者从医院转回初级医疗系统的过程中，缺乏协调的照护可能导致治疗中断、健康状况恶化和再次入院的风险。因此，SPICA项目通过强化医院与初级医疗之间的协作，以及提供持续的患者支持，有助于减少这些风险。

尽管研究结果令人鼓舞，但本研究也存在一些局限性。首先，由于采用的是预后设计而非随机对照试验，因此无法排除其他外部因素对干预效果的潜在影响。例如，患者的健康状况可能在出院后自然恢复，而非单纯因为SPICA项目的实施。其次，研究的随访时间较短，仅持续一个月，这可能不足以捕捉到干预的长期效果或其在实际生活中的可持续性。因此，未来的研究需要更长的随访时间，以评估干预效果的持续性。此外，研究样本量未能达到最初计划的264名患者，这可能影响对次要结局的统计分析能力，特别是在效应量较小的子群中。最后，所有数据均基于患者自我报告，可能存在社会期望偏差或检测偏差，特别是在一个高强度干预的背景下，患者可能更倾向于给出积极的反馈以迎合研究团队的期望。

尽管存在上述局限性，本研究仍具有重要的现实意义。它表明，多成分、高强度的以患者为中心的干预措施在改善复杂多病患者治疗依从性、提升患者满意度和改善健康相关生活质量方面具有积极作用。这一发现为医疗系统在应对多病共存患者时提供了一个可行的干预模型，强调了整合医疗资源、加强患者教育、优化治疗计划以及促进患者与医疗团队之间的沟通的重要性。此外，研究还揭示了患者自身健康状况在干预效果中的关键作用，这为个性化医疗和精准照护提供了理论支持。

总体而言，SPICA项目展示了多成分、以患者为中心的过渡期照护干预在提升复杂多病患者照护质量方面的潜力。尽管研究结果仍需进一步验证，但其初步证据表明，这种干预方式可能对那些在基线评估中表现出较高治疗负担或较差健康状况的患者具有特别的价值。未来的研究可以考虑扩大样本量、延长随访时间，并采用更严格的对照设计，以更全面地评估SPICA项目的效果。同时，研究还可以进一步探讨干预措施在不同患者群体中的适用性，以及如何根据患者的个体差异优化干预内容和实施方式。通过不断优化和推广此类干预措施，医疗系统有望更好地满足复杂多病患者的需求，提高他们的生活质量，并减少医疗资源的浪费和重复入院的风险。