自然分娩与剖宫产：一项多中心回顾性研究，探讨罗布森分类1、2a、3和4a组各分娩中心剖宫产率的影响因素

《Frontiers in Medicine》：Eutocic delivery vs. cesarean section: a multicenter retrospective study of factors influencing cesarean rates in Robson groups 1, 2a, 3, and 4a across birth centers

母婴健康 研究旨在分析意大利阿普利亚大区2019年14所医院近万例分娩数据，探讨Robson分类（1、2a、3、4a组）中初产妇与经产妇、自然受孕与引产对剖宫产率的影响，发现引产使剖宫产风险增加近4倍，经产妇风险降低82%，同时揭示医院间剖宫产率差异显著（p<0.001）。

　　近年来，随着全球范围内剖宫产（CS）手术的使用率持续上升，这一现象引发了广泛的关注和讨论。剖宫产在某些情况下是必要的，例如当阴道分娩存在医疗或产科禁忌时，它能够挽救生命并避免严重的母婴并发症。然而，研究发现，在缺乏明确医疗指征的情况下，剖宫产的使用率也在增加，这不仅增加了母亲和婴儿的短期和长期健康风险，也对医疗系统的资源分配和成本效益提出了挑战。本研究旨在探讨剖宫产在初产妇和经产妇中出现的差异，特别是在自发性分娩和诱导性分娩的情况下，聚焦于阿普利亚地区（意大利）2019年出生中心的Robson分组1、2a、3和4a。

剖宫产的使用涉及复杂的医学、伦理和社会因素。医学上，手术的适应症和禁忌症是决定是否实施剖宫产的关键。伦理上，女性的自主权、知情选择以及临床决策与个人意愿之间的平衡成为重要议题。社会层面，文化偏好、医疗体系结构、医疗人员的态度以及患者对分娩方式的期望，都可能影响剖宫产的使用率。这些因素的交织使得剖宫产的使用不仅仅是医疗行为，更是一个涉及多方面的公共健康问题。因此，理解剖宫产使用背后的原因，对于优化分娩方式、减少不必要的手术，以及提升母婴健康水平至关重要。

本研究采用了回顾性观察设计，收集了意大利阿普利亚地区14家分娩中心在2019年的数据，涵盖共计14,331名产妇。通过严格的纳入和排除标准，最终纳入分析的样本为9,992名产妇。纳入标准为属于Robson分组1、2a、3或4a，而排除标准包括死产、孕周小于等于28周的分娩以及在救护车或家中进行的分娩。Robson分类是世界卫生组织于2015年提出的全球标准，用于评估、监测和比较剖宫产率。该分类将产妇分为10个互斥且完全覆盖的类别，基于产科特征。该分类方法已被广泛验证，具有良好的有效性、可靠性和可重复性，能够准确反映产科风险，并在不同环境中保持一致的应用。其高一致性和响应性使其成为监测趋势和指导临床实践与政策制定的重要工具。

在统计分析方面，本研究采用了多层次的二元逻辑回归模型，以评估不同Robson分组对剖宫产风险的影响。同时，使用卡方检验和费舍尔精确检验来分析不同分娩中心的剖宫产分布情况。这些统计方法能够帮助识别剖宫产率在不同设施之间的差异，并为政策制定提供依据。研究发现，尽管在某些医疗情况下剖宫产是必要的，但在缺乏明确指征的情况下，其使用率仍然较高。这提示我们，需要进一步探讨剖宫产使用背后的非医学驱动因素，例如医疗人员的态度、机构的政策以及社会文化的影响。

研究结果显示，初产妇和经产妇在剖宫产率上存在显著差异。在自发性分娩的情况下，经产妇的剖宫产风险显著低于初产妇。具体而言，经产妇的剖宫产发生率比初产妇降低了56%。而在诱导性分娩的情况下，经产妇的剖宫产风险也比初产妇降低了54%。这些发现表明，经产妇的剖宫产率受到某种保护性因素的影响，可能是由于她们在分娩过程中更具经验，或者对分娩方式的选择更为谨慎。此外，研究还发现，诱导性分娩的产妇比自发性分娩的产妇更有可能接受剖宫产，其风险增加了约四倍。这说明诱导性分娩本身可能是一个重要的风险因素，需要在临床决策中加以考虑。

不同分娩中心的剖宫产率也存在显著差异。在所有Robson分组中，各中心的剖宫产发生率均显示出明显的不一致性。这一现象可能反映了医疗体系内部的组织文化、资源配置以及医疗人员对分娩管理的态度。非医学因素，如医生的偏好、机构的政策、医患关系中的法律压力以及患者对分娩方式的期望，可能在剖宫产决策中发挥重要作用。这些因素的综合影响使得剖宫产率在不同地区和不同医疗机构之间呈现出显著的差异。

剖宫产的使用率不仅与产妇的个体特征有关，还受到医疗体系结构和政策的影响。例如，某些医院可能因为资源分配不均或医疗人员的偏好，而倾向于使用剖宫产作为主要分娩方式。此外，医疗体系中的激励机制，如医生的报酬结构，也可能影响剖宫产的使用率。这些因素表明，剖宫产的使用不仅仅是医疗行为，更是一个复杂的系统性问题，需要从多角度进行干预和管理。

在临床实践中，如何平衡剖宫产的必要性和过度使用，是当前面临的重要挑战。剖宫产虽然在某些情况下能够挽救生命，但其过度使用可能导致一系列不良后果，包括手术并发症、术后恢复问题以及对母婴健康的影响。因此，制定科学合理的剖宫产使用指南，确保其仅在必要时使用，是减少不必要的手术和改善母婴健康的关键。此外，医疗人员的培训和教育也至关重要，确保他们能够正确理解和应用这些指南，避免因误判而增加剖宫产率。

研究还发现，不同分娩中心的剖宫产率存在显著差异，这提示我们，需要进一步探讨这些差异的原因。例如，某些医院可能因为医疗人员的经验不足、培训不够，或者对剖宫产的使用存在文化偏好，而导致剖宫产率较高。此外，医疗体系中的资源配置和管理方式也可能影响剖宫产的使用。因此，为了减少剖宫产的过度使用，需要从多个层面入手，包括加强医疗人员的培训、优化资源配置、改进医疗体系的管理方式，以及推动患者参与决策。

剖宫产的使用还涉及到伦理问题。女性的自主权和知情选择是现代医疗伦理的重要组成部分，确保她们在分娩方式的选择上拥有充分的知情权和决策权。然而，当前的医疗实践中，女性的自主权可能受到多种因素的影响，包括医疗人员的建议、医院的政策以及社会文化的影响。因此，如何在临床决策中充分尊重女性的意愿，同时确保医疗行为的科学性和必要性，是当前需要解决的问题。

研究还发现，剖宫产的使用与产妇的个体特征密切相关。例如，初产妇的剖宫产风险显著高于经产妇，这可能与她们缺乏分娩经验、对分娩过程的担忧以及医疗人员的建议有关。此外，诱导性分娩的产妇也比自发性分娩的产妇更有可能接受剖宫产，这可能与诱导性分娩本身的风险有关。因此，在临床决策中，需要综合考虑产妇的个体特征和分娩方式的风险，以制定更加个性化的分娩计划。

为了减少不必要的剖宫产，需要采取多种措施。首先，加强医疗人员的培训和教育，确保他们能够正确理解和应用剖宫产的使用指南。其次，优化医疗体系的管理方式，减少因机构政策或资源配置不均而导致的剖宫产率差异。此外，推动患者参与决策，确保她们在分娩方式的选择上有充分的知情权和自主权。这些措施能够有效减少剖宫产的过度使用，提高母婴健康水平，并优化医疗资源的分配。

剖宫产的使用还涉及到医疗成本的问题。研究表明，阴道分娩在大多数医疗体系中比剖宫产更经济，主要因为其住院时间更短、术后并发症更少以及医疗资源的使用更少。因此，在医疗成本控制方面，需要优先推广阴道分娩，减少不必要的剖宫产手术。这不仅有助于降低医疗成本，还能提高产妇的满意度和生活质量。

未来的研究应进一步探讨剖宫产使用背后的非医学因素，例如医疗人员的态度、机构的政策以及社会文化的影响。同时，需要加强数据收集和分析，确保能够准确评估剖宫产的使用情况，并为政策制定提供依据。此外，还需要推动多学科合作，包括产科、麻醉科、伦理学以及公共卫生领域的专家，共同制定更加科学和合理的剖宫产使用指南。

总之，剖宫产的使用是一个涉及多方面的复杂问题，需要从医学、伦理和社会多个层面进行综合考虑和管理。通过加强医疗人员的培训、优化医疗体系的管理方式、推动患者参与决策以及加强数据收集和分析，可以有效减少不必要的剖宫产，提高母婴健康水平，并优化医疗资源的分配。这些措施不仅有助于改善医疗质量，还能促进公共健康政策的制定和实施，为全球范围内减少剖宫产过度使用提供支持。